MALT-лимфома (Лимфома маргинальной зоны , Мальтома)

Лимфомы маргинальной зоны (ЛМЗ) – группа новообразований, которые растут из особого типа В-клеток, расположенных на границе между лимфоидными фолликулами и окружающей их тканью. Такие опухоли составляют около 11% всех неходжкинских лимфом (НХЛ) и делятся на три типа. Экстранодальные мукозо-ассоциированные новообразования(MALT-лимфомы или мальтомы) составляют около 70% всех случаев. Оставшиеся 30% случаев составляют нодальные лимфомы и НХЛ селезенки. MALT-лимфомы преимущественно встречаются у людей старше 50 лет, женщины болеют в 1,2 раза чаще мужчин.

Этиологические факторы заболевания требуют дальнейшего изучения. В современной онкологии и онкогематологии общепризнана теория хронической антигенной стимуляции, которая возникает под влиянием инфекций или аутоантител. Наиболее изучена MALT-лимфома желудка, которая ассоциирована с заражением H. pylori. Хронические инфекции C. psittaci, C. jejuni, B. burgdorferi способствуют малигнизации клеток в коже, придатках глаза, тонком кишечнике.

У многих пациентов определяются аутоиммунные патологии. При тиреоидите Хашимото у больных в 3 раза повышается вероятность развития опухоли щитовидной железы. При синдроме Шегрена в 44 раза увеличивается риск образования лимфомы слюнных желез. Причиной остальных вариантов экстранодальной MALT-лимфомы называют хронический воспалительный процесс инфекционной или иммунной природы, который способствует накоплению активированных В-клеток в маргинальной зоне.

В маргинальной зоне находятся В-лимфоциты, которые отличаются от типичных фолликулярных В-клеток. Они первыми реагируют на антигены, циркулирующие в крови, и запускают механизмы иммунного ответа. Длительная гиперстимуляция этих клеток сопровождается накоплением мутаций, например, транслокаций t(1:14), t(11:18), t(14:18) и t(3:14), хромосомных аберраций, миссенс-мутаций. Изменения генов нарушают жизненный цикл клеток и повышают их выживаемость.

В результате приобретенных мутаций В-лимфоциты начинают неограниченно делиться и формируют клеточные клоны, которые образуют MALT-лимфому. При прогрессировании заболевания генетические изменения накапливаются, что сопровождается появлением новых мутантных клеточных линий. Со временем опухолевые В-лимфоциты утрачивают зависимость от антигенной стимуляции, становятся более агрессивными и распространяются на окружающие ткани.

Гистологически MALT-лимфома состоит из гетерогенных В-лимфоцитов малого размера, моноцитоидных клеток, единичных иммунобластов и центробластов. Опухолевые инфильтраты располагаются в маргинальной зоне и окружают лимфоидные фолликулы, которые подвергаются реактивным изменениям. Характерный признак этого вида неходжкинской лимфомы – плазматическая дифференцировка, которая чаще всего присутствует в опухолях кожи, щитовидной железы и желудка.

Заболевание систематизируют по локализации поражения. Половина случаев приходится на органы желудочно-кишечного тракта, причем у 80% таких пациентов диагностируется опухоль желудка. MALT-лимфома кишечника встречается намного реже и зачастую ассоциирована с IPSID. Болезнь также развивается в слюнных железах (14%), легких (14%), коже (11%), щитовидной железе (4%). У женщин в 4% случаев наблюдается поражение молочной железы. В развитии мальтомы любой локализации выделяют 4 стадии:

• IE стадия – новообразование формируется только в одном экстранодальном участке.
• IIE стадия – опухоль затрагивает только одну экстранодальную область и лимфоузлы по ту же сторону от диафрагмы.
• IIIE стадия – злокачественное образование поражает разные анатомические области по обе стороны от диафрагмы.
• IV стадия – внутривенная диссеминация пораженных клеток и образование вторичных экстранодальных очагов в нескольких органах.

Для быстрой клинической оценки используется показатель бессобытийной выживаемости (EFS), предложенный Международной группой по изучению экстранодальных лимфом (IELSG). Существует 3 неблагоприятных фактора развития заболевания: возраст пациента старше 70 лет, III или IV стадия опухоли, повышенный уровень лактатдегидрогеназы. При отсутствии этих факторов наблюдается низкий риск летального исхода, при появлении 1 фактора – промежуточный, при наличии 2-3 факторов – высокий.

Подозрение на MALT-лимфому органов шеи

Болезнь развивается медленно, не имеет специфических клинических проявлений. Выделяют две группы признаков: общие симптомы опухолевого роста и локальные симптомы, вызванные поражением конкретной анатомической зоны. К общим проявлениям MALT-лимфомы относят ночную потливость, беспричинное недомогание, снижение работоспособности, субфебрильную температуру тела. Зачастую у больных ухудшается аппетит, наблюдается потеря веса более чем на 5% от исходного значения.

Локальные признаки болезни определяются размерами и расположением первичного очага. При MALT-лимфоме ЖКТ пациентов беспокоит тяжесть и боли в животе, урчание в кишечнике, неустойчивый стул, тошнота и отрыжка. При поражении кожи появляются узелки или бляшки разной формы, которые имеют розовый, красный или бурый цвет. Вовлечение легких в патологический процесс проявляется кашлем, одышкой, болью в грудной клетке, частыми и затяжными респираторными инфекциями.

MALT-лимфома щитовидной железы вызывает затруднения при глотании, охриплость голоса, чувство давления в области шеи, ощущение комка в горле. При развитии опухоли глазницы возможно слезотечение, ощущение инородного тела в глазу, покраснение конъюнктивы. При крупных опухолях наблюдается снижение остроты зрения, выпячивание глазного яблока (экзофтальм). Поражение молочной железы характеризуется плотным безболезненным узлом, который определяется при пальпации.

В неблагоприятных случаях MALT-лимфома трансформируется в агрессивные виды НХЛ, в том числе в диффузную В-клеточную крупноклеточную лимфому. Риск развития такого осложнения составляет около 2,4% в год. У 30% больных с мальтомой желудка и у 50% пациентов с опухолями другой локализации наблюдается метастазирование, которое приводит к рецидиву заболевания после успешного местного лечения. В 17-22% случаев при MALT-лимфоме поражается костный мозг и нарушаются процессы кроветворения.

Обследование больных с подозрением на НХЛ находится в компетенции врача-онкогематолога. На первом этапе проводится сбор жалоб и анамнеза, чтобы определить тип течения болезни – индолентный (вялый) или агрессивный. При осмотре оценивают общее состояние больного по шкале ECOG, пальпируют все группы поверхностных лимфатических узлов. Для постановки диагноза MALT-лимфомы потребуется комплексное обследование, в программу которого входят следующие методы:

• Инструментальная визуализация. Для обнаружения опухоли и оценки ее анатомических характеристик проводится КТ шеи, грудной клетки, брюшной полости, малого таза. Для уточнения диагноза выполняется ПЭТ/КТ всего тела с радиофармпрепаратом. Состояние регионарных лимфоузлов оценивают при помощи УЗИ. При подозрении на лимфому ЖКТ выполняется ЭФГДС, эндосонография желудка.
• Исследование биоптатов. Комплексный гистологический и иммуногистохимический анализ биопсийного материала – «золотой стандарт» для подтверждения диагноза. Во время исследования определяют мутантные В-лимфоциты, лимфоидную и плазмоцитарную инфильтрацию, позитивные маркеры CD20 и CD79a. Важными признаками являются экспрессия IgM, наличие легких цепей иммуноглобулинов kappa и lambda.
• Анализы крови. В гемограмме определяют неспецифические изменения: легкую степень анемии, небольшой лимфоцитоз. В биохимическом исследовании крови обнаруживают повышение лактатдегидрогеназы (ЛДГ). Для диагностики хронической инфекции как возможной причины MALT-лимфомы необходимы серологические и молекулярно-генетические анализы крови.

Дифференциальная диагностика

MALT-опухоль следует отличать от других форм В-клеточных лимфом: хронического лимфоцитарного лейкоза, плазмоклеточной миеломы, волосатоклеточного лейкоза, фолликулярной лимфомы, опухоли из клеток мантийной зоны. Дифференциальную диагностику проводят с другими новообразованиями: аденокарциномой, мезотелиомой, плоскоклеточным раком. Необходимо исключить воспалительные процессы при саркоидозе, болезни Вегенера, реактивной лимфоидной гиперплазии.

Ректороманоскопия. MALT-лимфома прямой кишки

Консервативная терапия

При новообразовании любых анатомических локализаций назначается радиотерапия. При MALT-лимфоме этот метод показывает высокую результативность, хорошие показатели долгосрочной выживаемости. Стандартные дозировки составляют 24-30 Гр, однако выбор параметров облучения определяется размерами и стадией опухоли в каждом конкретном случае. Для снижения частоты побочных реакций применяется современная 3D-конформная дистанционная радиотерапия.

При недостаточной эффективности лучевой терапии используются курсы химиотерапии по схемам для лечения фолликулярной лимфомы. По показаниям применяются моноклональные антитела к трансмембранному антигену CD20, которые подавляют развитие опухолевых клеток и повышают их чувствительность к химиотерапии. Больным с опухолью желудка также проводят эрадикационную терапию для лечения хеликобактерной инфекции.

Хирургическое лечение

Оперативное вмешательство редко применяется при MALT-лимфомах. Хирургическое удаление рекомендовано при наличии единичного опухолевого очага в легких, молочной железе, толстом кишечнике, щитовидной железе. В этих случаях операция улучшает результаты лечения и отдаленный прогноз заболевания. При лимфоме желудка хирургическое вмешательство проводится только при осложнении заболевания язвами и кровотечениями.

Поскольку MALT-лимфомы отличаются медленным прогрессированием и низкой агрессивностью, прогноз относительно благоприятный. Общий уровень выживаемости в течение 5 лет после постановки диагноза составляет 77-95%. В группе низкого риска 5-летний показатель EFS превышает 70%, при промежуточном показателе риска – 56%, при высоком риске – 29%. Профилактика онкопатологии предполагает своевременное выявление и лечение хронических инфекций, аутоиммунных процессов.