Рак Меркеля вульвы

Рак Меркеля вульвы – злокачественная нейроэндокринная опухоль дермы, образованная клетками, которые сходны с «осязательными» эпидермальными, впервые описаны немецким морфологом Фридрихом Зигмундом Меркелем в 1875 году. Зафиксированы упоминания о нескольких десятках случаев этой карциномы, с каждым годом заболевание регистрируется всё чаще, что связано с внедрением современных методов диагностики. Болезни наиболее подвержены женщины европеоидной расы 50-70 лет. Рак Меркеля отличается от других форм кожных карцином быстрым местным ростом и ранним метастазированием.

Этиопатогенез рака Меркеля вульвы изучен мало. Считается, что инициацию развития новообразования может провоцировать как один, так и сразу несколько неблагоприятных факторов. Основными причинами возникновения заболевания считаются:

• Полиомавирусная инфекция. У 80% больных из неоплазии выделяют полиомавирус человека 5 (полиомавирус клеток Меркеля). Вирус не влечёт развития инфекции, сопровождаемой видимыми проявлениями, но его ДНК встраивается в клеточный геном, что приводит к злокачественной трансформации.
• Угнетение иммунной системы. Выраженное ослабление иммунного ответа, чаще связано с тяжёлым хроническим заболеванием, ВИЧ-инфекцией, приёмом иммуносупрессоров. У женщин с вирусом иммунодефицита риск неоплазии повышен в 13 раз, у пациенток после трансплантации – десятикратно.
• Наличие другой онкопатологии. Злокачественное новообразование другого вида и локализации увеличивает вероятность заболевания за счёт возможных общих этиологических факторов, нарушения иммунной реакции, патологических изменений кожи, связанных с противоопухолевой терапией. Так, при хроническом лимфолейкозе карцинома Меркеля выявляется в 30-50 раз чаще.

Провоцирующие факторы связаны друг с другом, ослабление иммунной реакции влечёт онкогенную активацию полиомавируса. К другим предрасполагающим условиям злокачественной трансформации клеток относятся постоянное травмирование кожи (например, при ношении тесного синтетического нижнего белья), избыточное воздействие ультрафиолета (пристрастие к загару без купальника).

В современной онкогинекологии наиболее распространена вирусная теория развития рака Меркеля. Заражение полиомавирусом чаще происходит у детей и подростков, пути передачи и риски точно не установлены. Далее вирус элиминируется или десятилетиями латентно существует в организме. Возникновению рака предшествует мутация вирусной ДНК под воздействием неблагоприятных факторов, её интеграция в геном клеток хозяина.

Следствием объединения становятся хромосомные аномалии и генные мутации поражённых клеток, влияющие на подавление апоптоза, бесконтрольное деление. Ранее из-за фенотипического сходства считалось, что рак происходит непосредственно из клеток, открытых Меркелем. Однако здоровые меркелевы клетки являются частью эпидермиса, а опухолевые поражают дерму и более глубокие слои, но не эпидермальный.

Этот факт, а также некоторые отличия химического состава и разнообразные варианты дифференцировки (железистая, плоскоклеточная, меланоцитарная) опухолевых клеток позволили предположить происхождение рака Меркеля из стволовых клеток. Источником карциномы являются полипотентные клетки дермы, приобретающие фенотип и специализацию нейроэндокринных при злокачественной трансформации.

Для оценки локального поражения, возможного вовлечения регионарных лимфатических узлов и отдалённых органов используется международная классификация TNM. Степень тяжести заболевания определяется стадией:

• I стадия (T1Nx-0M0). Характеризуется местным процессом без вовлечения отдалённых органов, отсутствием видимых метастазов в регионарные лимфоузлы, размером очага не более 2 см. Стадия IA устанавливается только после гистологического подтверждения интактности лимфоузлов. Без морфологического исследования распространение соответствует IA.
• II стадия (T2-3Nx-0M0 и T4N0M0). Стадии IIA-B отличаются от IA-B только размером первичного рака (более 2, но менее 5 см). На стадии IIС размер первичного очага более 5 см, регионарные лимфоузлы и дистантные органы не поражены.
• III стадия (T0-4N1a,b-2M0). Характеризуется любым размером опухоли, отсутствием отдалённых метастазов, поражением регионарных лимфоузлов. На стадии IIIA имеются микроскопические метастазы (определяются при гистологическом исследовании удалённого узла), на стадии IIIB – макроскопические, видимые на УЗИ и КТ.
• IV стадия (T0-4N0-2M1). Диагностируется при наличии отдалённых метастазов при любом размере первичной неоплазии и состоянии регионарных лимфоузлов. Отдалённые метастазы в лимфоузлы, кожу, мягкие ткани обозначают M1a, лёгкие – M1b, иные органы – M1c.

Буквенные (A, B, C) градации стадий влияют на прогноз – повышение распространённости процесса на одну такую «ступень» снижает показатель пятилетней выживаемости на 2-5%. В отличие от прочих видов карцином, гистологическое определение степени злокачественности в диагностике неоплазии не предусмотрено.

Рак Меркеля проявляется в виде плотного безболезненного округлого узелка в области кожи лобка, вульвы. Кожа над образованием гладкая, иногда с видимым сосудистым рисунком. Цвет может варьироваться от розового до красного и красно-фиолетового. У двух третей больных опухоль представлена единичным узлом, у остальных пациентов рядом присутствуют сателлиты (дочерние или первично множественные узелки).

Размеры новообразования чаще не превышают 2 см, в 35% случаев опухоль продолжает расти и может достигать 20 см. Её контуры ровные, структура однородная. Единственным видимым свидетельством злокачественного характера неоплазии зачастую является лишь быстрый рост – в течение трёх месяцев возможно двукратное и более увеличение.

Наиболее опасное осложнение новообразования – метастазы, распространяющиеся по лимфатической и кровеносной системе. Обнаруживаются у 65-85% больных, на момент первичной диагностики регистрируются у 15% пациенток. Частота метастатических поражений различной локализации при этой форме рака: отдалённых участков кожи – до 30%, лёгких – 10-23%, головного мозга – 18%, костей – 10-15%, печени – 13%.

У 20% больных первичная опухоль (обычно внушительных размеров) изъязвляется, подвергается некротическому распаду. Это создаёт благоприятные условия для развития гнойно-септических осложнений, затрудняет нахождение женщины в социуме, пагубно влияет на семейные отношения ввиду неприятного запаха, постоянного подтекания сукровицы и гноя. При распаде рака нередки кровотечения из повреждённых сосудов, ослабляющие пациентку.

Установление диагноза рака Меркеля вульвы затруднено. Клинически развитие неоплазии больше напоминает доброкачественный процесс, правильный диагноз выставляется только 1% пациенток с нейроэндокринной карциномой кожи половых органов. Обследование проводится под руководством онкогинеколога или хирурга-онколога, обязательно включает:

• Общий осмотр. В ходе осмотра и пальпации наружных гениталий врач обнаруживает образование на коже вульвы. Заподозрить в нём рак Меркеля можно по быстрому росту опухоли, бессимптомному течению, данным анамнеза (возрасту более 50 лет, иммуносупрессии, сопутствующему лимфолейкозу).
• Лабораторная диагностика. Образец, взятый из опухолевого очага, подвергают гистологическому и иммуногистохимическому исследованию. Первое позволяет определить злокачественную природу опухоли, второе – выяснить её генотип и установить окончательный диагноз.

Для выявления регионарных и отдалённых макрометастазов назначают сцинтиграфию костей, УЗИ лимфоузлов, органов брюшной полости и малого таза, КТ грудной клетки и головы. Патологию дифференцируют с доброкачественными (дерматофибромой, липомой, атеромой) и другими злокачественными (беспигментной меланомой, плоскоклеточным раком низкой дифференцировки, метастазом мелкоклеточной карциномы лёгких) образованиями.

Поскольку карцинома данного типа мало распространена и слабо изучена, единых стандартов ее лечения не существует. Характер терапии соответствует особенностям неоплазии – интенсивный, агрессивный. Основным методом является хирургическая операция, которую нередко сочетают с лучевой терапией. Противоопухолевые препараты применяют реже.

Консервативная терапия

В настоящее время в лечении рака Меркеля вульвы наряду с хирургической операцией используются как классические (лучевая терапия, химиотерапия), так и новые перспективные методы лечения, которые избирательно действуют на опухоль при минимальном влиянии на здоровые ткани. Достоинства и недостатки первых уже хорошо известны, последние детально изучаются, из них неплохо зарекомендовала себя фотодинамическая терапия.

• Лучевая терапия. Чаще назначается в качестве дополнения к операции для облучения послеоперационного рубца. Опухоль обладает высокой чувствительностью к ионизирующему излучению, поэтому радиотерапия может применяться как самостоятельный метод лечения поражённых сторожевых лимфоузлов и даже первичного очага.
• Химиотерапия. Карцинома из клеток Меркеля относительно резистентна к противоопухолевым препаратам, к тому же последние плохо переносятся возрастными пациентками, способны вызывать снижение чувствительности к последующему лучевому лечению. Поэтому химиотерапию назначают при невозможности иссечения или облучения рака, например, из-за обширного местного распространения.
• Фотодинамическая терапия. Заключается в избирательном накоплении фотосенсибилизирующего препарата раковыми клетками и их последующем разрушении под воздействием лазерного луча. Метод признан эффективным, недавно вошёл в протоколы терапии рака Меркеля в США и странах Европы. В России недостаточно доступен из-за высокой стоимости лечения.

Хирургическое лечение

Хирургическая операция является ведущим методом лечения рака Меркеля вульвы. При обнаружении этого вида карциномы выполняется широкое (с отступом не менее 2,5-3 см от краёв) иссечение опухоли. При вовлечении регионарных лимфоузлов резекция первичного очага дополняется лимфодиссекцией. После удаления неоплазии выполняется гистологическое исследование среза.

Широкое иссечение может быть единственным радикальным методом лечения на начальных стадиях новообразования без регионарного распространения. При наличии опухолевых клеток в краях резекции хирургическое вмешательство обязательно дополняют лучевой терапией. Удаление опухоли показано и в терминальной стадии – при её распаде. В этом случае выполняется санитарная (нерадикальная) операция с целью повышения качества жизни.

Рак Меркеля вульвы агрессивнее таких же опухолей иной локализации. Прогноз зависит от стадии заболевания: пятилетний порог выживаемости после лечения удаётся преодолеть 60-80% пациенток с I стадией карциномы (на IA стадии этот показатель выше на 20%, чем при IB) и 8% на последней стадии. На исход лечения влияет возможность устранения иммунодефицитного состояния – известен случай спонтанного разрешения карциномы Меркеля на фоне успешной терапии ВИЧ.

Для предупреждения опухоли следует своевременно лечить общие заболевания, не злоупотреблять загаром, носить удобное бельё. Вторичная профилактика заключается в ранней диагностике первичной опухоли (необходима онкологическая настороженность врача, тщательное обследование кожных покровов у пациенток группы риска) и пожизненном диспансерном наблюдении больных для выявления рецидивов, вероятность которых составляет 30%.