ПЭКома

Термин ПЭКома (PEComa) был предложен в 1996 г. итальянским патологом и специалистом по заболеваниям поджелудочной железы Дж. Замбони. В 2002 году новообразование внесено в Международную классификацию опухолей костей и мягких тканей. Под общим названием ПЭКомы объединяют несколько доброкачественных и злокачественных новообразований. Их распространенность не превышает 0,3 случая на 1 млн. человек. Средний возраст диагностики ПЭКом – 45 лет, причем 67% всех пациентов составляют женщины.

Этиологическая структура заболевания пока не установлена. Около 10% новообразований связывают с туберозным склерозом – генетической патологией, которая проявляется множественными доброкачественными новообразованиями во внутренних органах. Туберозный склероз возникает de novo или наследуется от родителей по аутосомно-доминантному типу. В остальных 90% случаев ПЭКома развивается спонтанно без связи с экзогенными или эндогенными провоцирующими факторами.

Есть несколько теорий развития новообразований. Ранее источником для ПЭКомы считали клетки сосудистых стенок или специфические мышечные клетки. В современной эмбриологии активно обсуждается другая гипотеза – образование опухоли из стволовых клеток нервного гребешка, которые в результате нарушений дифференцировки превращаются в миоциты или меланоцитарные элементы. Кроме того, в клетках большинства опухолей обнаруживают генные и хромосомные нарушения.

ПЭКомы состоят из эпителиоидных или веретенообразных клеток, которые располагаются вблизи сосудов. Морфологические особенности опухолевых клеток: эозинофильная цитоплазма, центрально расположенные круглые ядра, незаметные ядрышки. При злокачественном характере новообразования наблюдается клеточная атипия, множественные митозы, низкая степень дифференцировки. Такие опухоли способны к инвазивному росту в сосуды или окружающие ткани.

По степени злокачественности выделяют три варианта опухолей: доброкачественные, новообразования с неясным злокачественным потенциалом, злокачественные. Для классификации используют размеры образования, митотическую активность клеток, наличие некрозов. Группа ПЭКом включает несколько вариантов опухолей, которые отличаются по гистологической структуре и локализации:

• Ангиолейомиолипома – доброкачественное образование, которое состоит из эпителиоидных сосудистых клеток и гладкомышечных элементов, может располагаться во многих внутренних органах.
• Лимфангиолейомиома – новообразование из атипичных мышечных клеток, которое располагается вблизи венул и лимфатических сосудов, поражает структуры дыхательной системы: альвеолы, бронхиолы.
• Светлоклеточная «сахарная» опухоль легкого – злокачественное новообразование с высокой степенью дифференцировки клеток, которое отличается низкой пролиферативной активностью и медленным ростом.
• Светлоклеточная миомеланоцитарная опухоль – новообразование, которое поражает связочный аппарат брюшной полости, в основном локализуется в круглой связке матки и серповидной связке печени.
• Брюшно-тазовая саркома – атипичная светлоклеточная злокачественная опухоль, которая поражает поджелудочную железу, прямую кишку, брюшину, женские репродуктивные органы.

ПЭКома печени

Клиническая картина определяется локализацией, размерами и гистологическим типом новообразования. При мелких доброкачественных образованиях симптомы вовсе отсутствуют. Во врачебной практике встречаются ПЭКомы органов брюшной полости (печень, поджелудочная железа, ЖКТ), малого таза (матка и влагалище у женщин, предстательная железа у мужчин). Опухоль также может развиваться в коже, подкожной клетчатке, мышцах, костях скелета.

Если ПЭКома достигает больших размеров или приобретает злокачественный характер, у больных возникают разнообразные неспецифические симптомы. В основном они представлены хроническими болями в животе, нарушениями пищеварения, снижением аппетита, общей слабостью и похудением. При вовлечении костной ткани появляются постоянные необъяснимые боли в пораженном участке тела. У женщин с опухолями половых органов возможны нарушения менструального цикла и бесплодие.

ПЭКома легкого представляет серьезную опасность, поскольку она неуклонно прогрессирует, спустя 8-10 лет приводит в тяжелой дыхательной недостаточности. Крупные новообразования брюшной полости вызывают сдавление общего желчного и панкреатического протока, становятся причиной частичной кишечной непроходимости. Особенно тяжело протекают случаи множественного опухолевого поражения органов живота – пекоматоз.

Злокачественные ПЭКомы отличаются тяжелым течением. Поскольку они протекают малосимптомно и зачастую диагностируются на запущенной стадии, средняя продолжительность жизни с таким диагнозом составляет 2,4 года. Общий показатель 5-летней выживаемости – 30-50% для разных вариантов новообразования. У 6,8-20,3% больных возникают отдаленные метастазы в легких, кости, надпочечники, париетальную и висцеральную брюшину.

Учитывая разнообразие клинической симптоматики, больные могут обращаться на первичную консультацию к терапевту, гастроэнтерологу, гинекологу, травматологу-ортопеду. Обследование начинается со сбора анамнеза, уточнения случаев туберозного склероза в семье, проведения физикального осмотра. При обнаружении объемного образования выдается направление на расширенное обследование у врача-онколога. Основные методы постановки диагноза:

• Инструментальная визуализация. Для выявления объемного образования используют все доступные способы: ультразвуковую диагностику, рентгенографию, компьютерную и магнитно-резонансную томографию. При ПЭКоме органов пищеварения применяют эндоскопическую диагностику: ЭФГДС, ЭРХПГ, колоноскопию.
• Биопсия опухоли. Цитологическое и гистологическое исследование клеток – основной метод подтверждения диагноза ПЭКомы. При изучении биоматериала методами световой и электронной микроскопии обнаруживают эпителиоидные клетки и гиалинизированную строму. Отличительная особенность ПЭКомы – расположение клеточных элементов вблизи мелких сосудов.
• Иммуногистохимический анализ. ПЭКомы способны экспрессировать виментин, рецепторы к эстрогену, меланоцитарные маркеры, гладкомышечный актин и миозин – все эти маркеры можно определить в образце опухоли. Выработка веществ зависит от клеточного состава новообразования, поэтому иммуногистохимическое исследование используется при дифференциальной диагностике.

Дифференциальная диагностика

При диагностическом поиске необходимо исключить более распространенные виды доброкачественных или злокачественных объемных образований. ПЭКомы дифференцируют с аденомами, лейомиомами, фибромами, гемангиомами, локальной очаговой гиперплазией. При поражении печени дифференциальная диагностика проводится с паразитарными кистами. Новообразования легочной ткани следует отличать от бронхогенной карциномы, пневмокониозов, саркоидоза и туберкулеза.

ПЭКома по данным ПЭТ-КТ

Хирургическое лечение

Операция – метод выбора при доброкачественных новообразованиях и неметастатических злокачественных опухолях. Тактика хирургического вмешательства подбирается индивидуально с учетом особенностей ПЭКомы у конкретного пациента. При доброкачественном характере болезни проводятся щадящие органосохраняющие операции, тогда как при онкопатологии потребуется радикальное иссечение тканей, удаление окружающей клетчатки и лимфатических узлов.

Экспериментальное лечение

В современной онкологии отсутствуют общепринятые стандарты медикаментозного лечения ПЭКомы. Фармакотерапию применяют при нерезектабельных опухолях, при появлении отдаленных метастазов, при наличии абсолютных противопоказаний к операции по состоянию здоровья. Наибольшую эффективность показывают новые противоопухолевые препараты из группы ингибиторов mTOR и ингибиторов ангиогенеза. Дополнительно применяются классические цитостатические медикаменты.

Поскольку свыше 90% ПЭКом содержат рецепторы эстрогенов, рассматривается возможность применения гормонотерапии при злокачественных формах заболевания. Лечение ингибиторами ароматазы показывает ограниченную эффективность у женщин с онкопатологией матки и органов забрюшинного пространства. Однако опыт применения гормонов невелик, поэтому такая терапия не входит в рутинные схемы лечения.

При доброкачественном варианте ПЭКомы операция показывает хороший результат, повторное появление образования наблюдается крайне редко. Онкопатология имеет менее благоприятный прогноз, который зависит от локализации клеточной массы, степени ее дифференцировки, наличия регионарных и отдаленных метастазов. Меры профилактики ПЭКомы отсутствуют ввиду неясности этиологии и спорадического характера болезни.