Рак надпочечника (Адренокортикальный рак)

Ранее рак надпочечников считался крайне редкой патологией, однако после усовершенствования методов инструментальной визуализации такой диагноз встречается намного чаще. Распространенность неоплазии составляет 0,6% от всех случаев онкопатологии. В основном новообразование диагностируют у пациентов 40-60 лет, женщины болеют в 2,5 раза чаще мужчин. Однако симптомы рака надпочечных желез могут появляться даже у детей, что в основном обусловлено наследственными патологиями.

Конкретные этиологические факторы развития болезни пока не установлены. Наиболее изученной причиной рака надпочечников называют наследственные синдромы, в состав которых зачастую входят адренокортикальные опухоли. К таким заболеваниям относят синдром Ли-Фраумени, синдром Беквита-Вайдемана, синдром Гарднера (аденоматозный полипоз кишки). Онкопатология надпочечников встречается у 1/3 пациентов с множественными нейроэндокринными опухолями.

Механизм развития рака также недостаточно изучен. Установлено, что образ жизни и типичные экзогенные факторы риска не влияют на формирование этого вида неоплазии. Клеточную мутацию, которая дает начало злокачественному образованию, связывают с врожденными повреждениями в гене-супрессоре опухолевого роста, наличием генетических аномалий в системе репарации ДНК. Дальнейшее развитие опухоли протекает по стандартному алгоритму: инициация, промоция, прогрессия.

В практической онкологии наибольшую значимость имеет разделение злокачественных неоплазий на 2 группы по их происхождению. В первую группу входит адренокортикальный рак, который развивается из коры надпочечников. Вторую группу составляют опухоли из мозгового слоя надпочечников: феохромобластома, нейробластома, ганглионейробластома. Также используется стадирование рака по классификации TNM:

• Первая стадия устанавливается при размере опухоли менее 5 см без признаков регионарного или отдаленного метастазирования. Симптомы рака начальной стадии практически отсутствуют, поэтому диагностика на данном этапе происходит крайне редко.
• Вторая стадия характеризуется увеличением опухоли более 5 см в диаметре без локальной инвазии и метастазирования. Клинические проявления в основном определяются гормональной активностью клеток, компрессией соседних структур при его активном росте.
• Третья стадия определяется при наличии локальной инвазии либо прорастании рака в окружающей органы. На этом этапе возможны метастазы в регионарные лимфоузлы, расположенные у ворот почки, возле аорты и нижней полой вены.
• Четвертая стадия проявляется наличием отдаленных метастазов в кости, внутренние органы, структуры центральной нервной системы. Диаметр первичного очага в надпочечниках и количество регионарных метастазов имеют второстепенное значение для постановки диагноза.

Адренокортикальный рак (макропрепарат)

Гормонально-неактивные образования, которые составляют около 40% от всех случаев онкопатологии, длительное время никак себя не проявляют. Нарушения пищеварения и мочевыделения, вызванные сдавлением соседних анатомических структур, встречаются редко и на поздних стадиях заболевания при достижении опухолью больших размеров. Такие новообразования в большинстве случаев выявляются случайно, когда пациент проходит обследование по другому поводу.

Главный симптом гормонально-активных опухолей из коры надпочечников – гиперкортицизм или синдром Иценко-Кушинга. Типичным признаком является неравномерное ожирение, при котором жир откладывается на туловище, лице и шее, конечности остаются относительно худыми. Внешние симптомы включают лунообразное лицо, багровые стрии, горб в области VII шейного позвонка. Также наблюдается мышечная атрофия, остеопороз, аритмии и артериальная гипертония.

Если мутантные клетки преимущественно вырабатывают минералокортикоиды, пациенты страдают от сердечно-сосудистых симптомов. У больных наблюдается постоянно повышенное артериальное давление, которое практически не поддается стандартным гипотензивным препаратам. Характерны частые и сильные головные боли, преходящие нарушения зрения. Вследствие дисбаланса электролитов возникают судороги, ощущение ползания мурашек по коже, мышечная слабость.

При раке надпочечников, вырабатывающем половые гормоны, возникают симптомы вирилизации: огрубение голоса, усиленный рост волос на теле, угревая сыпь, угнетение полового влечения. Такие признаки быстрее замечают женщины, у мужчин опухоль может длительное время оставаться недиагностированной. Если новообразование происходит из мозгового слоя, пациент страдает от высокого артериального давления и пароксизмальных кризов, напоминающих панические атаки.

Более 60% опухолей надпочечников сопровождаются гормональной активностью. Серьезную проблему представляет феохромобластома, вызывающая неконтролируемое выделение адреналина. У пациентов развивается злокачественные форма артериальной гипертензии, частые гипертензивные кризы, на фоне которых возникает инсульт, инфаркт миокарда. Существует риск осложнения болезни катехоламиновым шоком, который сложно поддается лечению.

Показатель смертности при раке надпочечников остается высоким. В течение первых 5 лет после операции умирает около 38% больных. Если радикальное вмешательство не выполнялось, риск летального исхода возрастает до 62%. Причиной смерти выступают метастазы в головной мозг и легкие, раковая кахексия, септические осложнения на фоне сниженного иммунитета. Серьезный вклад в уровень смертности вносит злокачественная гипертония и осложнения гиперкортицизма.

Поскольку характерные симптомы заболевания долгое время отсутствуют, основу дооперационного обследования составляет комплекс лабораторных и инструментальных методов. В большинстве случаев постановка диагноза проводится в рамках дифференциальной диагностики с доброкачественными образованиями надпочечников, которые встречаются в разы чаще. Для обследования пациента используются следующие методы:

• УЗИ органов живота. При ультразвуковой визуализации брюшной полости и забрюшинного пространства удается определить новообразование в области почек, которое имеет неровные контуры и неоднородную структуру. Эхосонография рассматривается как скрининговый метод, поскольку она недостаточно информативно для визуализации опухолей небольшого размера.
• КТ органов брюшной полости. Компьютерная томография с внутривенным контрастированием считается стандартом неинвазивной диагностики рака надпочечников. На снимках определяется неоднородное новообразование высокой плотности, могут визуализироваться метастазы и прорастание первичного очага в соседней ткани.
• Дополнительные инструментальные методы. Ангиография назначается пациентам, у которых есть симптомы инвазии в крупные сосуды и признаки опухолевого тромбоза. КТ или МРТ головного мозга используется при подозрении на метастазы в нервную систему. Для исключения других очагов метастазирования проводится рентгенография органов грудной клетки, сцинтиграфия костей скелета.
• Гистологическое исследование. Дооперационная биопсия рака надпочечников проводится крайне редко ввиду высокого риска осложнений. Ее назначают только при подозрении на метастатический характер опухоли. В остальных случаях гистологическому анализу подвергается удаленный биоматериал, который получен во время хирургического вмешательства.
• Гормональный скрининг. Пациенты сдают анализы крови на АКТГ, гормоны коркового вещества надпочечников (кортизол, альдостерон, половые стероиды), катехоламины и хромогранин А. Также необходимо определить уровень свободного кортизола в суточной моче, провести тест с дексаметазоном.
• Стандартный лабораторный комплекс. Обязательно назначается клинический анализ крови и развернутый биохимический анализ крови, который включает определение уровня электролитов и продуктов азотистого обмена. Дополнительно проводят расширенную коагулограмму.

Дифференциальная диагностика

Злокачественные надпочечниковые неоплазии необходимо отличать от доброкачественных новообразований. Дифференциальная диагностика проводится с гормонально-неактивными образованиями, к которым относят липому, фиброму, миому. Также исключают типичные гормонопродуцирующие опухоли мозгового слоя – феохромоцитому, и коркового слоя – альдостерому, кортикостерому, андростерому и кортикоэстрому.

УЗИ почек и надпочечников

Хирургическое лечение

Оперативное вмешательство является методом выбора при любом типе рака надпочечников. Задачей хирурга является полное удаление пораженного органа с прилежащими тканями и лимфатическими узлами, в которые произошло метастазирование. Поскольку надпочечники имеют сложные анатомические взаимоотношения с окружающими органами и крупными сосудами, доступ и тактика операции подбираются индивидуально.

Современные протоколы предполагают проведение хирургического лечения в максимально короткий срок после установки диагноза, если у пациента отсутствуют противопоказания. Радикальная резекция новообразования не только устраняет все симптомы, связанные с гормональной активностью, но и предупреждает развитие осложнений со стороны других органов забрюшинного пространства.

Консервативная терапия

Адъювантная терапия назначается в послеоперационном периоде. Абсолютные показания к ее использованию: размер опухоли более 8 см, признаки прорастания в сосуды, высокая пролиферативная активность. Основными препаратами, которые устраняют симптомы и препятствует росту новообразования, называют ингибиторы стероидогенеза. Лекарства эффективны при адренокортикальном раке, поскольку угнетают работу пучковой и сетчатой зоны надпочечника.

У пациентов с распространенными и неоперабельными формами рака надпочечников консервативная терапия является основным методом лечения. Ее проводят как альтернативу хирургическому лечению, так и в дополнение к паллиативной резекция опухоли. Больным назначают полихимиотерапию, которая включает 3 препарата с цитостатическим действием, и комбинируют ее с ингибитором стероидогенеза.

На фоне мощной цитостатической терапии пациентам показана заместительная гормонотерапия. С этой целью назначают аналоги минералокортикоидов, чтобы скорректировать уровень электролитов крови, глюкокортикостероиды, которые убирают симптомы гипокортицизма, и препараты половых гормонов. Нередко при раке надпочечников наблюдается вторичный гипотиреоз, который требует заместительного лечения тиреоидными гормонами.

Исход болезни зависит от стадии, на которой начато лечение. При раке первой стадии 5-летняя выживаемость достигает 80%, на второй стадии — около 50%. Третья и четвертая стадии признаны прогностически неблагоприятными – показатели пятилетней выживаемости составляют, соответственно, 20% и 10%. Эффективные меры первичной профилактики не разработаны. Для предупреждения рецидивов необходим диспансерный учет больных и периодическое обследование у онколога.