Меланома желудка

Меланома – распространенное злокачественное новообразование, которое ежегодно диагностируется примерно у 330 тысяч пациентов. Опухоль формируется из меланоцитов и располагается там, где в норме присутствуют эти клетки: в коже, на оболочках глаза, на слизистой прямой кишки. Меланома желудочно-кишечного тракта – редкое состояние, которое составляет не более 1% от всех случаев. Истинная частота меланомы желудка неизвестна ввиду небольшого числа наблюдений. В медицинской литературе описано несколько десятков случаев, которые преимущественно формируются у людей старше 75 лет.

Опухоль из меланоцитов желудка возникает как первичный злокачественный очаг или как метастаз меланомы типичных локализаций. Первичная онкопатология считается крайне редким явлением, поскольку в норме в гастральной слизистой отсутствуют пигментные клетки. Развитие новообразования возможно при эктопии предшественников меланоцитов в желудок в эмбриональном периоде развития или при трансформации клеток APUD-системы в меланоциты под действием экзогенных факторов.

Причины злокачественной трансформации клеток в меланому желудка пока не установлены. К возможным факторам риска относят наследственную предрасположенность – при наличии близких родственников с меланомой любой локализации вероятность заболеть возрастает в 2-3 раза. Развитию болезни способствует иммуносупрессия, возникающая при физиологическом иммуностарении у пожилых людей, иммунодефицитах, приеме лекарств, влияющих на иммунную систему.

Механизм развития меланомы желудка зависит от ее типа – первичная или метастатическая. При первичной форме заболевания происходит злокачественное перерождение меланоцитов, которые расположены в слизистой оболочке органа. На первом этапе опухолевого роста возникает мутация в одной клетке и изменение активности протоонкогенов. Далее малигнизированные клетки активно размножаются, в них происходят новые генные аномалии, и опухоль становится поликлональной.

При метастатической меланоме желудка все процессы развития опухоли изначально происходят в коже или других типичных локализациях онкопатологии. Атипичные клетки приобретают способность к инвазивному росту и метастазированию, поэтому они попадают в кровоток и достигают желудка, где возникает вторичный патологический очаг. Зачастую у таких пациентов метастазы опухоли развиваются в нескольких внутренних органах одновременно.

Боль в эпигастрии при меланоме желудка

В клинической онкологии для стадирования меланомы желудка применяется классификация TNM UICC 8-го пересмотра (2017 г.). Поражение внутренних органов – более тяжелый вариант течения заболевания, по сравнению с образованием первичного очага в коже, поэтому такой тип опухоли имеет только III и IV стадии. Их основные клинико-диагностические признаки:

• III стадия – распространение меланомы в слизистом и подслизистом слое гастральной стенки без регионарного или отдаленного метастазирования.
• IVA стадия – прорастание опухоли в подлежащие мягкие ткани и/или наличие метастазов в регионарных лимфоузлах.
• IVB стадия – прорастание меланомы в средостение или паравертебральную клетчатку, опухолевое поражение близлежащих лимфатических узлов.
• IVC стадия – появление отдаленных метастазов в головной мозг и другие внутренние органы, независимо от размеров первичного очага и объема поражения лимфоузлов.

Заболевание не имеет патогномоничных проявлений. У большинства пациентов начальные этапы развития меланомы протекают бессимптомно, что становится причиной поздней постановки диагноза. При увеличении размеров новообразования больные жалуются на тяжесть и дискомфорт в животе, хронические абдоминальные боли, тошноту и рвоту, снижение аппетита. Симптомы сопровождаются постоянной слабостью, потерей веса, сухостью кожи и другими признаками полигиповитаминоза.

При прогрессировании болезни возможно появление прожилок крови в рвотных массах, стула черного цвета или кала с примесями крови. Зачастую возникает хроническая скрытая кровопотеря, которая не имеет внешних признаков, но постепенно приводит к железодефицитной анемии. У таких больных усиливается слабость, возникает одышка и головокружение при нагрузке, наблюдается бледность кожи. При меланоме желудка возможно извращение вкуса, тяга к несъедобным предметам.

Первичная меланома желудка отличается быстрым прогрессированием. Это обусловлено хорошо развитой сетью кровеносных и лимфатических сосудов, которые используются для переноса опухолевых клеток. Половина пациентов живут не более 5 месяцев с момента постановки диагноза. Показатель 5-летней выживаемости не превышает 3%. При метастатическом типе опухоли уровень выживаемости составляет 50% в течение 12 месяцев после диагностики.

Наиболее распространенным и опасным осложнением считается массивное кровотечение, которое возникает при распаде опухоли и повреждении крупных кровеносных сосудов. К острым осложнениям относят перфорацию желудочной стенки, инфицирование тканей и развитие перитонита, поражение брюшины и скопление жидкости в брюшной полости (асцит). Длительно существующая меланома вызывает тяжелые нарушения питания, синдром мальабсорбции, нутритивную недостаточность.

Обследование пациентов с подозрением на опухоль желудка проводит врач-онколог. При сборе анамнеза обращают внимание на давность появления симптомов, непреднамеренное похудение, наличие онкопатологии у родственников. При физикальном осмотре изучают состояние кожи и слизистых оболочек для поиска первичных очагов онкопатологии. При постановке диагноза меланомы желудка назначают комплексную программу обследования. Основные методы диагностики:

• ЭФГДС. Гастроскопия – наиболее информативный способ инструментальной визуализации слизистой пищевода и желудка. При меланоме обнаруживают полиповидные разрастания с вдавлением в центре, признаками изъязвления, участками гиперпигментации черного цвета. ЭФГДС завершают взятием биоптатов из патологически измененных участков.
• КТ органов брюшной полости. Результаты компьютерной томографии используют для оценки размеров, формы и особенностей расположения опухоли, глубины ее прорастания в ткани, наличия очагов в лимфоузлах. Для повышения информативности диагностику дополняют МРТ желудка, которая более точно визуализирует мягкие ткани.
• Гистологическое исследование. При микроскопии биоптатов подтверждают меланоцитарное происхождение опухоли и определяют глубину ее инвазии. При иммуногистохимическом исследовании у 90% пациентов определяется позитивность к рецепторам PD-L1.
• Молекулярно-генетический анализ. При меланоме желудка проводят исследование специфических онкомаркеров – аномалий в «горячих точках» генов KIT, KRAS, BRAF, GNAQ и GNA11. Однако такие генетические мутации встречаются в 6 раз реже, чем при кожной локализации процесса.

Дифференциальная диагностика

Меланому желудка необходимо отличать от более распространенных вариантов онкопатологии гастродуоденальной зоны. Болезнь дифференцируют с аденокарциномой, перстневидно-клеточным раком, карциноидом, мелкоклеточным и плоскоклеточным раком. Дифференциальная диагностика проводится с незлокачественными патологиями: полипами желудка, язвенной болезнью, хроническим гастритом.

Гастроскопия. Метастатическая меланома тела желудка

Хирургическое лечение

Метод выбора при локализованной форме опухоли – радикальное удаление злокачественной ткани вместе с регионарными лимфатическими узлами. Пациентам проводится субтотальная или тотальная гастрэктомия с формированием анастомоза между пищеводом и тонким кишечником. В послеоперационном периоде показано внутривенное введение питательных растворов или кормление через зонд. По мере улучшения самочувствия пациентов переводят на дробную щадящую диету.

Консервативная терапия

Для неоадъювантного и адъювантного лечения меланомы применяют полихимиотерапию. Курс лечения цитостатическими препаратами подбирается индивидуально. По показаниям его дополняют гипофракционированным облучением. В рамках поддерживающей терапии при меланоме желудка назначают обезболивающие препараты, в том числе опиоиды и нейролептики, применяют противорвотные средства, проводят медикаментозную профилактику инфекций при иммуносупрессии.

Меланома желудка – одна из самых сложных проблем в практической онкогастроэнтерологии ввиду тяжести заболевания и недостаточной эффективности терапии. Полное выздоровление при таком диагнозе маловероятно, поэтому лечение направлено на достижение максимально продолжительной ремиссии и улучшение качества жизни. Сочетание хирургического лечения и современной химиотерапии позволяет продлить жизнь больных. Первичная профилактика болезни не разработана.