Воспалительная миофибробластическая опухоль

Воспалительная миофибробластическая опухоль (ВМО) впервые описана в 1903 г. как локальное поражение окологлазничной области. Свое название новообразование получило спустя два года с учетом характерных гистопатологических особенностей: пролиферации миофибробластов и хронической воспалительной инфильтрации. Заболевание встречается в разных возрастных группах, но в основном поражает детей и молодых людей с частотой 0,04-0,7%. В современной онкологии воспалительные миофибробластические опухоли классифицируются как редкие неоплазии, имеющие высокую частоту рецидивов после удаления и низкий метастатический потенциал.

Этиология воспалительной миофибробластической опухоли до конца не изучена. Предполагается, что заболевание возникает в результате патологической реакции тканей на хроническую антигенную стимуляцию и воспаление. Среди возможных причин называют:

• Иммунозависимые заболевания. ВМО чаще развиваются у людей с IgG4-ассоциированными патологиями. Эти болезни характеризуются локальной или диффузной воспалительной инфильтрацией различных органов с последующим развитием в них флебита, фиброза и склероза. К группе таких патологий принадлежат IgG4-ассоциированный склерозирующий холангит, холецистит, аутоиммунный панкреатит, мезентерит, ретроперитонеальный фиброз, нефрит, тиреоидит, увеит и др.
• Вирусные инфекции. Воспалительная миофибробластическая опухоль связана с хронической персистенцией в организме герпес-вирусов: ВГЧ 8-го типа и вируса Эпштейна-Барр. В настоящее время доказана роль этих вирусов в развитии злокачественных новообразований, таких как саркома Капоши, лимфома Ходжкина, лимфома Беркитта, диффузная В-клеточная крупноклеточная лимфома и др., особенно у пациентов с иммунодефицитами.
• Другие причины. Имеются сообщения о возникновении ВМО после радиотерапии немелкоклеточного рака легких, однако корреляция между лучевой терапией и неоплазией все еще остается неопределенной. Также к факторам риска относят травмы мягких тканей, курение.

Воспалительная миофибробластическая опухоль обычно представляет собой единичный узел, в трети случаев наблюдаются многоузловые поражения. Размер варьируется от 1 см до >20 см (средний размер 5–6 см). Макроскопически опухоль имеет цвет от белого до серого, желтого или коричневого, волокнистую, мясистую или миксоидную структуру.

Гистологически ВМО демонстрируют различные морфологические особенности, характеризующиеся разрастанием веретенообразных фибробластных и миофибробластных клеток. В современной онкологии выделяют три гистологических типа воспалительной миофибробластической опухоли:

1. Миксоидный. Характеризуется рыхло расположенными веретенообразными миофибробластами в межклеточном пространстве. Наблюдается большое количество кровеносных сосудов и выраженный воспалительный инфильтрат из плазматических клеток, лимфоцитов и эозинофилов, напоминающий грануляционную ткань или реактивный процесс.
2. Гиперцеллюлярный. Характеризуется плотным, компактным разрастанием веретенообразных клеток в миксоидной и коллагенозной строме, сопровождающимся воспалительным инфильтратом.
3. Гипоцеллюлярный. Характеризуется гиалинизированной, богатой коллагеном стромой с пониженной плотностью веретенообразных клеток и относительно скудным воспалительным инфильтратом, напоминающим рубцовую ткань или десмоидный фиброматоз.

Одна опухоль может демонстрировать преимущественно один гистологический тип или несколько типов. Воспалительный компонент чаще лимфоплазмоцитарный, но может быть смешанным, с разным и распределением в каждой опухоли.

ИГХ-исследование выявляет экспрессию гладкомышечного актина, кальпонина и десмина, что соответствует миофибробластическому иммунофенотипу. Примерно в 50-60% ВМО различных выявляется мутация в гене ALK-киназы анапластической лимфомы. АLK-негативные опухоли обычно обнаруживаются у взрослых, склонны к местному распространению и часто дают метастазы, в то время как ALK-позитивные неоплазии, более характерные для пациентов детского и молодого возраста, имеют лучший прогноз.

ВМО синоназальной локализации с орбитальными и внутричерепным распространением

В 75% случаев воспалительный миофибробластические опухоли возникают в брюшной полости (особенно в брыжейке, большом сальнике) и забрюшинном пространстве. Примерно 15-25 % ВМО локализуются в области головы и шеи, чаще всего в гортани (в области истинных голосовых связок), верхнечелюстных пазухах и полости рта. К другим часто поражаемым органам относятся глотка, трахея, легкие, глазница, основание черепа, слюнные железы, мочевой пузырь, женские половые пути. Симптомы ВМО связаны с масс-эффектом, отеком и местным воспалением и варьируются в зависимости от анатомического расположения.

При поражении нижних дыхательных путей возникает боль в груди, кашель, одышка, кровохарканье. Опухоли носоглотки и гортани часто приводят к носовому кровотечению, охриплости голоса, дисфонии. Воспалительные миофибробластические опухоли околоносовых пазух и основания черепа могут вызывать заложенность носа, боль, нарушения зрения и паралич черепных нервов.

Неоплазии, развивающиеся в пищеварительном тракте, сопровождаются запорами, абдоминальным болевым синдромом, желтухой и гепатоспленомегалией. При локализации ВМО в мочевых путях возникает дизурия и гематурия, поражение матки проявляется аномальным кровотечением из половых путей. Опухоли внутричерепной локализации вызывают головную боль, головокружение, дисфагию, шаткость при ходьбе. Примерно 20% пациентов испытывают общие симптомы, такие как лихорадка, потеря веса и недомогание.

Крупные опухолевые узлы могут вызывать симптомы дыхательной обструкции, кишечной непроходимости, легочного или желудочно-кишечного кровотечения. Несмотря на медленное развитие, ВМО может демонстрировать местноинвазивный рост, прорастать в окружающие анатомические структуры (перикард, диафрагму, органы БП).

Воспалительные миофибробластические опухоли дают местные рецидивы после хирургической резекции. Отдаленные метастазы встречаются редко (<5%) и обычно поражают легкие, головной мозг, печень и кости. Наиболее агрессивным подтипом ВМО является эпителиоидная воспалительная миофибробластная саркома, характеризующаяся диссеминированным распространением, ранним рецидивом, метастазами в печень и высоким уровнем смертности.

Пациенты с воспалительной миофибробластической опухолью могут обращаться на первичный прием к различным специалистам (отоларингологу, пульмонологу, гастроэнтерологу, урологу, гинекологу) в зависимости от имеющихся жалоб. После верификации диагноза дополнительно необходима консультация врача-онколога. Современные методы диагностики включают:

• КТ. Рентгенологическая картина ВМО неоднородна. На компьютерной томографии они могут визуализироваться в виде одиночного или множественных узлов в одной анатомической области, выглядеть как четко очерченные или инфильтрирующие образования с разным соотношением воспалительных и фиброзных компонентов. При введении контраста отмечается его интенсивное и неравномерное поглощение фиброзным компонентом опухоли.
• МРТ. Магнитно-резонансная томография демонстрирует низкую интенсивность сигнала на Т1-взвешенных изображениях и гиперинтенсивный МР-сигнал на Т2-взвешенных изображениях в зависимости от клеточного состава ВМО, неоднородное контрастное усиление.
• Биопсия. Поскольку клинико-рентгенологические данные не всегда позволяют установить диагноз, в клинической практике нередко прибегают к биопсии с последующим гистологическим и иммуногистохимическим исследованием биоптатов. При этом может выполняться как эндоскопическая, так и чрескожная биопсия.
• Лабораторные исследования. Системное воспаление проявляется нейрофильным лейкоцитозом, повышением уровня СРБ и СОЭ. Также может выявляться микроцитарная гипохромная анемия, тромбоцитоз, поликлональная гипергаммаглобулинемия. Эти изменения крови обычно регрессируют после удаления опухоли, но могут снова появляться при рецидивах.

Дифференциальная диагностика

Спектр дифференциальных диагнозов довольно широк. Воспалительную миофибробластическую опухоль следует отличать от различных опухолевых и реактивных пролиферативных заболеваний, таких как:

• нодулярный фасциит;
• стромальные опухоли ЖКТ;
• воспалительный фиброзный полип;
• IgG4-ассоциированные заболевания;
• идиопатический забрюшинный фиброз;
• саркомы (фибросаркома, липосаркома, лейомиосаркома, эмбриональная рабдомиосаркома);
• воспалительная псевдопухоль;
• десмоидная опухоль и др.

КТ брюшной полости. Четко очерченное, неоднородное объемное образование в забрюшинном пространстве (ВМО)

Хирургическая тактика

Предпочтительным методом лечения локализованных новообразований является хирургическое вмешательство. Стандартной процедурой считается резекция опухоли единым блоком с достижением отрицательных хирургических границ. При врастании опухоли в окружающие структуры может потребоваться расширенная резекция и комбинированные операции, выполнение лимфодиссекции.

При невозможности проведения полной резекции воспалительной миофибробластической опухоли применяют лучевую и лекарственную терапию:

• Химиолучевая терапия. Эффективность различных схем химиотерапии продолжает изучаться. Отмечается положительный ответ на лечение антрациклинами, антиметаболитами в сочетании с алкалоидами барвинка (MTX-V). При неоперабельных процессах также проводится лучевая терапия.
• Таргетная терапия. Ингибиторы ALK являются препаратами первой линии системной терапии при неоперабельных, рецидивирующих или метастатических ALK-положительных новообразованиях. ALK-негативные опухоли могут реагировать на ингибиторы ROS1. Продолжается исследование эффективности лечение ВМО с помощью ингибиторов иммунных контрольных точек.
• Гормонотерапия. Применение различных комбинаций глюкокортикостероидов, лучевой и химиотерапии позволяет увеличить общую выживаемость в некоторых случаях при неоперабельной воспалительной миофибробластической опухоли.

ВМО относятся к новообразованиям со средним злокачественным потенциалом и низким риском метастазирования. Прогноз, как правило, более благоприятный у педиатрических пациентов. До 25% опухолей, удаленных хирургическим путем, рецидивируют. Общая 5-летняя выживаемость пациентов составляет 74-89%. Рекомендации по профилактике могут включать отказ от курения, предупреждение вирусных инфекций, контроль иммуннозависимых заболеваний.