Лимфома кишечника

Неходжкинские лимфомы (НХЛ) – большая группа злокачественных новообразований, которые развиваются из лимфоузлов или клеток экстранодальных локализаций. За последние годы в практической онкологии отмечается рост числа экстранодальных поражений, среди которых 4-24% составляют первичные опухоли ЖКТ. На первом месте находятся лимфомы желудка (55-70% всех случаев), на втором – лимфомы тонкой кишки (20-35%), на третьем – лимфомы толстой кишки (5-10%). НХЛ кишечника преимущественно возникают в возрасте 50-70 лет, причем мужчины болеют чаще женщин.

Лимфомы кишечника отличаются сложной и не до конца изученной этиологической структурой. На сегодня этот вид новообразования рассматривается как мультифакториальное заболевание, возникающее при сочетании генетической предрасположенности и негативных экзогенных факторов. Важную роль в формировании опухоли играет физиологическое снижение иммунитета в пожилом возрасте. Основные предрасполагающие факторы лимфомы:

• Инфекции. MALT-лимфомы ассоциированы с хеликобактерной инфекцией, заражением C. jejuni. Триггерами других гистологических вариантов заболевания выступают вирусы Эпштейн-Барра, ВИЧ, Т-лимфотропные вирусы, герпесвирусы 8-го типа, вирусы гепатита С.
• Отягощенная наследственность. Развитию лимфомы кишечника способствуют нарушения структуры 3-й и 6-й хромосом, наличие болезни у близких кровных родственников. Опухоль чаще возникает при болезнях, нарушающих репарацию ДНК: атаксии-телеангиэктазии, пигментной ксеродерме.
• Сопутствующие болезни ЖКТ. Т-клеточные лимфомы формируются у пациентов с целиакией и другими вариантами энтеропатии. Предрасполагающим фактором MALT-лимфомы выступают хронические воспалительные заболевания кишечника.
• Патологии иммунной системы. Лимфопролиферативные болезни возникают на фоне врожденных иммунодефицитных синдромов, приобретенного иммунодефицита при СПИДе, трансплантации органов и костного мозга. К факторам риска относят синдром Шегрена и другие аутоиммунные нарушения.

Опухолевая трансформация клеток происходит при точечных мутациях и хромосомных аберрациях. Изменения генетического материала возникают под действием протоонкогенов, которые влияют на деятельность генов-регуляторов клеточного цикла и способствуют появлению злокачественных клеток. Пораженные лимфоциты приобретают структурные и функциональные изменения, называемые кластерами дифференцировки. В дальнейшем число и разнообразие опухолевых клонов увеличивается.

Лимфомы кишечника отличаются большим разнообразием клеточной структуры, что лежит в основе систематизации болезни. По степени агрессивности они бывают трех типов: индолентные (медленно прогрессирующие), агрессивные и высокоагрессивные. В современной онкогематологии используют международную классификацию ВОЗ, в которой выделяются такие группы НХЛ:

• В-клеточные. Опухоли из В-лимфоцитов составляют 60-80% всех лимфопролиферативных поражений кишечника. К этой группе относят фолликулярные, крупноклеточные диффузные, межклеточные лимфоцитарные, первичные экссудативные лимфомы. Также к В-клеточному типу принадлежит MALT-лимфома, лимфома Беркитта.
• Т-клеточные. Основной представитель этой категории – Т-клеточная лимфома, ассоциированная с энтеропатией (EATL), которая составляет до 10% всех случаев. Реже встречается особый тип НХЛ тонкой кишки – IPSID, или «средиземноморская лимфома».

Абдоминальные боли при лимфоме кишечника

Заболевание не имеет патогномоничных клинических проявлений. У большинства пациентов возникают расстройства пищеварения: тошнота, рвота, диарея, вздутие и тяжесть в животе. При крупных новообразованиях больных беспокоят запоры. Для лимфомы характерны хронические боли в животе, появляющиеся без видимой причины и не связанные с приемом пищи. Иногда при онкопатологии наблюдается слизь и кровь в каловых массах.

Лимфома кишечника вызывает синдром интоксикации, который проявляется длительной лихорадкой, ночной потливостью, снижением аппетита, кожным зудом. Вследствие нарушений пищеварения и прогрессирования злокачественного процесса больные теряют свыше 10% от исходной массы тела в течение 6 месяцев. Для заболевания характерна анемия, которая характеризуется бледностью кожи, одышкой при физической активности, эпизодами головокружения и предобморочными состояниями.

Лимфомы кишечника имеют малосимптомное течение, поэтому зачастую они определяются только на этапе ургентных осложнений. Наиболее распространенное последствие болезни – кишечная непроходимость, которая возникает у 10-60% больных, особенно при локализации опухоли в толстой кишке. У каждого девятого пациента развивается перфорация стенки ЖКТ, сопровождающаяся внутренним кровотечением, перитонитом.

Агрессивные и высокоагрессивные формы онкопатологии чреваты стремительным ростом и диссеминацией злокачественных клеток. В такой ситуации болезнь быстро достигает IV стадии клинической классификации, для которой характерно поражение отдаленных лимфатических узлов, формирование метастазов в печени и/или костном мозге. Многие пациенты сталкиваются с осложнениями агрессивной химиотерапии опухоли: панцитопенией, стоматитом, энтеритом, алопецией.

Первичная консультация проводится врачом-гастроэнтерологом, после чего больного направляют на комплексное обследование к онкологу или онкогематологу. При физикальном осмотре оценивают нутритивный статус пациента, проверяют наличие гепатоспленомегалии, исследуют кожу на наличие специфических высыпаний, которые бывают при некоторых видах НХЛ. Для постановки диагноза необходимо проведение дополнительных инструментальных и лабораторных исследований:

• УЗИ органов живота. Ультразвуковое исследование – скрининговый метод диагностики объемных новообразований в стенке ЖКТ и близлежащих лимфатических узлах. Лимфома имеет вид неоднородного округлого образования с гипоэхогенными зонами. Чтобы оценить степень распространенности процесса, проводят УЗИ поверхностных лимфоузлов.
• Эндоскопия. Для обнаружения опухолевых очагов в проксимальных отделах ЖКТ проводят ЭФГДС, для визуализации толстой кишки выполняют колоноскопию. Детальный осмотр всех отделов тонкого кишечника выполняют с помощью баллонной энтероскопии, видеокапсульной эндоскопии.
• КТ брюшной и грудной полости. По результатам лучевой диагностики проводят стадирование лимфомы кишечника по системе Ann Arbor (в модификации Cotswold). Существует 4 стадии заболевания, которые различаются по числу очагов и их распространенности относительно верхней и нижней половины тела. По показаниям диагностику дополняют сцинтиграфией костей скелета.
• Гистологический анализ. Исследование биоптатов опухоли – «золотой стандарт» в диагностике лимфопролиферативных процессов. При микроскопии устанавливают гистологический тип новообразования, определяют специфические кластеры дифференцировки, уточняют степень агрессивности.
• Лабораторные исследования. Стандартная программа диагностики включает гемограмму с подсчетом лейкоцитарной формулы, биохимический анализ крови, коагулограмму, общий анализ мочи. Для исключения хронических инфекций проводят анализы на маркеры вирусных гепатитов В и С, ВИЧ-инфекцию.

Дифференциальная диагностика

Лимфому кишечника дифференцируют с солидными новообразованиями: аденомой, аденокарциномой, лейомиомой, лейомиосаркомой, перстневидно-клеточным и плоскоклеточным раком. При диспепсических расстройствах нужно исключить неопухолевые заболевания: хронический энтероколит, неспецифический язвенный колит, болезнь Крона, дивертикулез. При лимфаденопатии проводят дифференциальную диагностику с лимфомой Ходжкина, лимфолейкозом, ВИЧ-инфекцией.

ФГДС. Лимфома 12-перстной кишки

Консервативная терапия

Основное направление лечения – полихимиотерапия. При лимфомах используют комбинацию нескольких препаратов цитостатического действия, которые подбирают по результатам исследования опухолевых биоптатов. При индолентных новообразованиях применяют схемы CVP, комбинацию хлорбутина и преднизолона. При агрессивных вариантах заболевания проводят химиотерапию по схемам CHOP, R-CHOP, а при рецидивах – DHAP, FCM. Фармакотерапию дополняют лучевой терапией.

Для улучшения результатов лечения применяют инновационную методику иммунотерапии – CAR-T-клеточную терапию. Она предполагает введение модифицированных Т-лимфоцитов пациента, которые прошли специальную обработку и получили свойство уничтожать злокачественные клетки. При кишечной Т-клеточной лимфоме эффективна трансплантация гемопоэтических клеток в сочетании с химиотерапией по протоколу IVE/MTX-ASCT.

Хирургическое лечение

При возможности малотравматичного удаления выполняется плановая резекция опухоли. Однако оперативные вмешательства в основном проводятся для диагностической биопсии новообразования и для оказания помощи при неотложных состояниях. Пациентам с острыми хирургическими осложнениями лимфомы необходимо проведение лапаротомии для устранения кровотечения, ушивания перфорации, лечения кишечной непроходимости.

Исход болезни определяется гистологическим типом опухоли. При индолентных вариантах лимфомы кишечника показатель 5-летней выживаемости достигает 70-80%, при агрессивных – не превышает 30%. Всем пациентам после лечения показана пожизненная диспансеризация: в первый год – каждые 3 месяца, во 2-й и 3-й год – каждые полгода, далее – ежегодно. Профилактика НХЛ отсутствует, поскольку не установлены точные причины болезни.