Мезобластная нефрома

В практической детской онкологии новообразования почек составляют до 7% от всех случаев злокачественных опухолей. Около 85% всех первичных образований приходится на опухоль Вильмса. Второе место по частоте встречаемости занимает другой вид онкопатологии – врожденная мезобластная нефрома (ВМН), которая выделена как самостоятельное заболевание в 1967 году. Она составляет 3,5-10% всех почечных новообразований и преимущественно выявляется у младенцев первого года жизни. Заболевание в 1,5 раза чаще развивается у мальчиков, чем у девочек.

Мезобластная опухоль почки развивается из недифференцированной мезенхимальной ткани. Онкопатология формируется в периоде внутриутробного развития вследствие нарушений созревания окончательной почки (metanephros). Этиологическая структура заболевания требует дальнейшего изучения. На сегодня установлена связь болезни с определенными генными мутациями, такими как:

• Транслокация ETV6/NTRK3 – повышение активности протоонкогена, в результате чего происходят нарушения клеточного деления и дифференцировки.
• Мутация BRAF – образование белка-протоонкогена, который регулирует активность клеточного роста и ассоциирован с разными видами онкопатологии.
• Мутация EGFR – синтез трансмембранной тирозинкиназы, которая взаимодействует с эпидермальным ростовым фактором и активирует патологические сигнальные пути.
• Мутация NTRK1 – аномальная экспрессия белка, который необходим для развития и поддержания жизнеспособности нейронов, активизирует другие виды регуляторных протеинов.

Макроскопически мезобластная нефрома представлена единичным округлым образованием, которое имеет желтовато-серый или светло-коричневый цвет. В типичных случаях на разрезе видна четкая граница между патологической и здоровой тканью почки, однако бывают случаи хаотичного инфильтративного роста. При осмотре макропрепарата иногда встречаются кистозные полости, кровоизлияния, крупные очаги некротизированной ткани.

Для систематизации заболевания используют критерии, разработанные Международным обществом педиатрической онкологии. Мезобластную нефрому подразделяют на 3 стадии:

• I – объемное образование в пределах почечной паренхимы;
• II – распространение опухоли на почечную капсулу и крупные сосуды;
• III – разрыв новообразования или его прорастание в соседние анатомические структуры.

По гистологическому строению выделяют 3 типа ВМН:

1. Классический (24%). Опухоль состоит из веретенообразных клеток, которые образуют пучки, прорастающие в интактную паренхиму почки. В клеточных элементах обнаруживают умеренное число патологических митозов, а зоны некроза отсутствуют.
2. Клеточный (66%). ВМН содержит большое количество овальных и круглых клеток с малым объемом цитоплазмы. В опухолевой ткани наблюдается высокая митотическая активность, наличие очагов некроза.
3. Смешанный (10%). Нефрома имеет неоднородную структуру и включает гистологические признаки обоих вариантов.

Новорожденный с мезобластной нефромой правой почки

В современной медицине почечные новообразования такого типа могут определяться в пренатальном периоде. Около 15% всех случаев диагностируют при плановых УЗИ-скринингах беременности во втором и третьем триместре. Помимо визуализации опухолевой массы в области почки плода, во время эхосонографии определяют многоводие. Мезобластная нефрома также ассоциирована с повышенным риском преждевременных родов.

Среди всех случаев, которые диагностируются постнатально, 90% приходится на возрастную группу до 12 месяцев. Средний возраст постановки диагноза составляет 3-4 месяца. У детей старше 3 лет опухоли практически не встречаются. Для мезобластной нефромы характерно одностороннее поражение почек и малосимптомное течение. Иногда заболевание обнаруживается случайно при проведении УЗИ органов живота по другим показаниям.

Основные клинические признаки развивающегося новообразования – увеличение окружности живота и пальпируемая опухолевая масса в брюшной полости слева или справа. У некоторых младенцев мезобластная нефрома вызывает гематурию – появление крови в моче. Иногда болезнь сопровождается артериальной гипертензией, которая обусловлена повышенной продукцией ренина и активацией ренин-ангиотензин-альдостероновой системы.

Крупные новообразования вызывают компрессию соседних органов, в результате чего возникает обструктивная уропатия, кишечная непроходимость, нарушения оттока желчи или панкреатического секрета. У 4% пациентов развиваются рецидивы нефромы, которые в основном возникают в первый год после проведенного лечения. Они бывают локальными – поражение почечной ткани, и метастатическими – поражение других внутренних органов (головного мозга, легких, сердца, печени).

При подозрении на объемное образование в полости живота необходима консультация детского онколога. При симптомах поражения почек к обследованию привлекают детского уролога или нефролога. При мезобластной нефроме отсутствуют патогномоничные клинические симптомы, поэтому решающую роль играют лабораторно-инструментальные методы диагностики. Для подтверждения болезни используются такие исследования:

• УЗИ почек. Эхосонография – скрининговый метод визуализации почечных опухолей. При ультразвуковом сканировании определяют одностороннее объемное образование, которое имеет округлую форму, четкий наружный контур и средний уровень эхогенности. При помощи УЗИ удается исключить врожденные аномалии и другие типичные патологии органов живота у детей.
• КТ почек. Мультиспиральная компьютерная томография – наиболее информативный способ диагностики нефромы. По результатам КТ определяют точную локализацию и размеры новообразования, наличие инвазии в соседние ткани. Для уточнения данных или при невозможности проведения рентгенологической визуализации назначают МРТ почек.
• Гистологический анализ. Исследование биоптатов – обязательный метод подтверждения диагноза мезобластной нефромы. Электронную микроскопию дополняют иммуногистохимическим анализом, с помощью которого обнаруживают специфические опухолевые маркеры. К ним относят циклин D1, бета-катенин, положительную реакцию с pan-TRK.
• Лабораторные анализы. В общем анализе мочи определяют повышение числа эритроцитов, что указывает на микро- или макрогематурию. В плазме крови при мезобластной нефроме возрастает уровень кальция и ренина, возможно умеренное повышение почечных проб. По показаниям обследование дополняют генетическим тестированием.

Дифференциальная диагностика

Болезнь необходимо отличать от других опухолевых образований почек у детей: опухоли Вильмса, светлоклеточной саркомы, рабдоидной опухоли, почечно-клеточной карциномы. Дифференциальную диагностику проводят с поликистозом почек и другими аномалиями развития органов мочевыделительной системы. При отсутствии гематурии следует исключить новообразования органов ЖКТ и брюшины.

Мезобластная нефрома (макропрепарат)

Хирургическое лечение

Оперативное вмешательство – наиболее эффективный способ удаления опухоли. Исход заболевания зависит от полноты хирургической резекции, поскольку основная причина рецидивов – наличие остаточных мезобластных клеток в почечной ткани. При нефроме показана операция в объеме радикальной нефрэктомии, которая проводится в первые месяцы жизни ребенка. Раннее хирургическое вмешательство позволяет избежать компрессии и нарушения функций соседних органов.

Органосохраняющие операции не проводятся, поскольку они сопряжены с высокой вероятностью рецидива. В процессе нефрэктомии обязательно удаляют паранефральную клетчатку, в которой присутствуют патологически измененные клетки. При рецидиве мезобластной нефромы требуется повторное оперативное вмешательство. Тактика лечения подбирается индивидуально с учетом локализации и размеров вторичного опухолевого очага.

Консервативная терапия

Мезобластная нефрома – химиочувствительная опухоль, поэтому оперативное лечение иногда дополняют назначением полихимиотерапии. Такой подход рекомендован пациентам с III стадией ВМН клеточного типа, которая имеет высокий потенциал злокачественности. Для подавления клеточного роста используются цитостатические препараты в фиксированных комбинациях VDA, VDC, ICE, VAC.

Благодаря развитию педиатрической онкологии появились новые виды фармакотерапии мезобластной нефромы – молекулярно-направленная терапия. Для лечения используют тирозинкиназные ингибиторы, которые проявляют высокую активность по отношению к солидным образованиям с мутациями в генах NTRK. Препараты назначаются в рамках неоадъювантной терапии для подготовки пациента к радикальному удалению новообразования.

Мезобластная нефрома имеет благоприятный прогноз: общий уровень 5-летней выживаемости составляет 95-96%, показатель безсобытийной выживаемости – 93%. После нефрэктомии детям потребуется наблюдение у нефролога, чтобы контролировать состояние единственной почки и минимизировать риск отдаленных осложнений. Профилактика заболевания не разработана ввиду внутриутробного развития опухоли и мультифакториального этиопатогенеза.