Метастатический плеврит (Злокачественный плеврит, Опухолевый плеврит, Раковый плеврит)

Метастатические (опухолевые, злокачественные, раковые) плевриты являются одной из неразрешенных проблем современной онкопульмонологии. По различным данным, их удельный вес в структуре плевральных выпотов составляет 10-63%. В РФ ежегодно диагностируется 100 тыс. опухолевых плевритов, большая часть из которых является вторичными, т. е. метастатическими. Наличие злокачественного выпота свидетельствует о распространенной форме онкологического процесса, что затрудняет или делает невозможным радикальное лечение плеврита.

Первичные опухолевые плевриты, как правило, ассоциированы со злокачественной мезотелиомой плевры. Вторичный выпот чаще всего возникает при метастазах в плевру:

• рака легкого (10-50%);
• рака молочной железы (11-48%);
• лимфомы: неходжкинской, ЛГМ (26%);
• рака яичников (5-10%).

Реже (у 1-6% пациентов) метастатический плеврит сопутствует раку почки, желудка, поджелудочной железы, толстой кишки, матки, меланоме, лейкозам и другим злокачественным новообразованиям. При этом, примерно в 12% случаев первичный опухолевый очаг выявить не удается.

Кроме этого, причинами плевральной экссудации могут служить предшествующее лечение онкопатологии: лучевая терапия, химиотерапия метотрексатом, циклофосфаном, блеомицином, митомицином, доцетакселом и другими цитостатиками.

Метастатический плевральный выпот может являться следствием прямого (непосредственного) или косвенного (опосредованного) влияния раковой опухоли. Прямое действие связано с диссеминацией метастазов по плевре (при раке легкого) или прорастанием опухоли через грудную стенку (при РМЖ). Кроме этого, возможно лимфогенное и гематогенное метастазирование в плевру опухолей отдаленных локализаций.

Опухолевое поражение плевры сопровождается увеличением проницаемости капиллярного русла, обструкцией лимфатических путей и нарушением лимфооттока, обтурацией бронха и снижением внутриплеврального давления. Опосредованный механизм связан с развитием гипоальбуминемии, параканкрозной пневмонии, эмболии легочных сосудов.

В результате поражения плевры снижается резорбция образующегося экссудата, происходит его накопление, уменьшается ЖЕЛ и эффективность газообмена, развиваются симптомы дыхательной недостаточности. При массивном правостороннем метастатическом плеврите может произойти сдавление ВПВ, смещение органов средостения. Нередко опухолевые плевриты сочетаются с обтурационными ателектазами легких, опухолевым перикардитом.

Кашель и одышка при метастатическом плеврите

Злокачественные плевриты классифицируют по месту, скорости образования выпота, распространенности опухолевого поражения плевры, характеру плеврального содержимого:

• по месту образования выпота: односторонний (ипсилатеральный, контралатеральный) и двусторонний (билатеральный);
• по скорости накопления экссудата: быстрое, медленное;
• по площади поражения плевры: ограниченный, диффузный;
• по характеру экссудата: серозный, геморрагический, гнойный, хилоторакс.

Также различают карциноматозный плеврит (при непосредственном вовлечении плевральных листков) и параканкрозный плеврит (не связанный с прямым поражением плевры).

Проявления, связанные с опухолевым выпотом, делятся на местные и системные. У четверти пациентов метастатический плеврит протекает бессимптомно. Как правило, наиболее распространенным симптомом выступает одышка, выраженность которой зависит от объема плеврального выпота. При умеренном количестве экссудата одышка возникает при физическом напряжении, по мере увеличения плеврального выпота нехватка воздуха ощущается при малейших движениях, заставляет пациента занимать вынужденное положение, спать сидя.

Примерно половина пациентов с метастатическим плевритом отмечает чувство тяжести в грудной клетке, сухой кашель. Боль в грудной клетке чаще сопровождает мезотелиому плевры и менее характерна для вторичных метастатических плевритов. Неспецифические системные симптомы включают потливость, повышение температуры тела, потерю веса, утомляемость. При сдавлении легкого и смещении средостения возникает тахикардия, тахипноэ, цианоз.

Метастатические плевриты характеризуются упорным, рецидивирующим течением: после удаления экссудата его накопление до исходного уровня происходит очень быстро.

Метастатический плеврит сам по себе является осложнением других злокачественных опухолей, свидетельствующим о запущенности онкологического процесса. Средняя продолжительность жизни от момента выявления плеврита у таких пациентов составляет от 3-х месяцев до 1 года.

Потеря с плевральным экссудатом белка и электролитов при повторных пункциях приводит к белково-энергетической недостаточности, дегидратации, что еще больше ухудшает состояние больного. Скопление значительного количества плеврального экссудата (>800 мл) вызывает коллапс части легкого, что сопровождается дыхательной недостаточностью. Следствием компрессии средостения становятся гемодинамические расстройства, которые могут прогрессировать вплоть до остановки сердца.

В постановке этиологического диагноза решающую роль играют данные анамнеза (наличие злокачественной опухоли легких, груди, ЖКТ, репродуктивных органов, кроветворной системы и др.), результаты рентгеновских, ультразвуковых, лабораторных исследований:

• Лучевая диагностика. Рентген ОГК обладает 70%-й чувствительностью и специфичностью при выявлении плеврита. На рентгенограмме выпот визуализируется в виде затемнения с косой верхней границей. Обнаружить небольшой объем экссудата позволяет латероскопия (рентген в положении на пораженном боку).
• УЗИ плевральной полости. Ценность сонографии заключается в возможности обнаружить даже минимальное количество экссудата. Кроме этого, УЗИ-навигация используется для пункционной аспирации выпота.
• КТ органов грудной клетки. Компьютерная томография помогает оценить поражение плевры, определить наличие плеврального выпота, провести дифференциальную диагностику.
• Плевральная пункция. Является одновременно диагностической и лечебной манипуляцией. На этапе постановки диагноза позволяет произвести забор экссудата для его последующего цитоморфологического и биохимического исследования.
• Биопсия плевры. Чаще всего для получения биоптата из метастатического очага прибегают к диагностической торакоскопии. Закрытая трансторакальная плевробиопсия в современных условиях выполняется редко. Гистологическое исследование полученных образцов в большинстве случаев позволяет установить морфологический диагноз, в т. ч. определить первичную опухоль.

Дифференциальная диагностика

Существует множество других причин накопления выпота в плевральной полости. В связи с этим метастатический плеврит следует дифференцировать со следующими состояниями, особенно, если отсутствуют данные за первичное новообразование:

• сердечная недостаточность;
• легочные заболевания (пневмониты, туберкулез, ТЭЛА);
• патология гепатопанкреатодуоденальной зоны (панкреатит, цирроз печени);
• аутоиммунные заболевания (СКВ, ревматизм);
• осложнения лекарственной и лучевой терапии.

Рентген грудной клетки

Возможности радикального лечения злокачественных плевральных выпотов ограничены. Чаще всего при метастатических плевритах ограничиваются проведением паллиативной терапии. Целью лечения служит снижение темпов накопления экссудата, уменьшение выраженности дыхательной недостаточности и болевого синдрома, увеличение медианы выживаемости.

Хирургическое лечение

При параканкрозных выпотах, не связанных с инвазией опухоли в плевру, у пациентов с раком легкого возможно радикальное вмешательство ⎼ лобэктомия или пневмонэктомия. Также оперативное лечение в объеме плевропневмонэктомии может быть проведено пациентам с мезотелиомой. При невозможности радикальной операции прибегают к циторедуктивным методам – открытой или торакоскопической плеврэктомии. Хирургическое вмешательство дополняется комбинированной химиолучевой терапией.

В неоперабельных случаях для уменьшения темпов и объема экссудации проводят повторные пункции, торакоцентез. При ожидаемой продолжительности жизни более 2-3 месяцев больным с метастатическим плевритом выполняют плевродез – интраплевральное введение химических и биологических агентов, вызывающих облитерацию плевральной полости и прекращение экссудации.

Для плевродеза используют цитостатические, йодсодержащие, антибактериальные препараты, биопрепараты, тальк и др. Имеются сообщения о стойком прекращении экссудации у пациентов с рецидивирующими метастатическими плевритами после внутриплевральной фотодинамической терапии, аргоноплазменной коагуляции плевры.

Консервативная терапия

Основным методом терапии метастатического плеврита при химиочувствительных опухолях (РМЖ, рак яичников, МРЛ, лимфома) служит системная химиотерапия. Внутривенное введение цитостатиков может быть дополнено внутриплевральной химиотерапией, иммунотерапией. Для повышения чувствительности опухолевых клеток к химиоперфузии прибегают к локальной и общей гипертермии.

Метастатический плеврит развивается в далеко зашедших стадиях онкологического заболевания и является предиктором неблагоприятного прогноза. Продолжительность жизни зависит от скорости прогрессирования онкозаболевания, применяемых методов лечения, может составлять от нескольких недель до 12 и более месяцев (в среднем 4-8 мес.).

Для предупреждения метастатического поражения плевры необходимо диспансерное наблюдение и обследование пациентов с диагностированными злокачественными новообразованиями (УЗИ плевры, рентген ОГК). В целях ранней диагностики рака разработаны программы диспансеризации и онкоскрининга для различных групп населения.