Миелоидная саркома (Гранулоцитарная саркома, Хлорома)

Первое описание миелоидной саркомы датировано 1811 годом. В 1853 г. английский врач А. Кинг более детально изучил опухоль и назвал ее «хлоромой» из-за зеленоватого оттенка ткани. В 1966 г. заболевание получило современное название «гранулоцитарная саркома», но только в 2002 году вошло в классификацию как самостоятельная нозологическая единица под термином «миелоидная саркома». Распространенность болезни составляет 2 случая на 1 млн. взрослого населения и 0,7 случаев на 1 млн. у детей. Среди больных острым миелоидным лейкозом (ОМЛ) саркома встречается в 1-5% случаев.

Этиологические факторы миелоидной саркомы находятся в процессе изучения. В современной онкологии установлена связь между повышенным риском развития опухоли и некоторыми генетическими изменениями. У 54% пациентов наблюдаются хромосомные аномалии: транслокация участка 8-й хромосомы на 21-ю хромосому, инверсия участка 16-й хромосомы, трисомия по 4-й, 8-й или 11-й хромосомам. У 14% больных обнаруживается мутация гена нуклеофозмина NPM1, у 15% – гена тирозинкиназы FLT3.

В 90% случаев миелоидная саркома связана с развитием ОМЛ. У 50% таких пациентов экстрамедуллярная опухоль означает рецидив лейкоза после проведенного лечения. В 25% случаев она развивается одновременно с опухолевым поражением костного мозга, еще в 25% случаев – появляется за 1-10 месяцев до манифестации лейкоза. Иногда миелоидная саркома возникает после трансплантации костного мозга или развивается как симптом бластного криза при хроническом миелолейкозе.

Экстрамедуллярная локализация новообразования обусловлена хемокинами и хоуминг-рецепторами, которые способствуют миграции злокачественных клеток к разным органам и тканям. Миелобластные клетки саркомы имеют специфические молекулы адгезии (CD56, CCR5, CXCR4 и др.), которые отсутствуют на малигнизированных клетках костного мозга. Важную роль в развитии болезни играют матричные металлопротеиназы и поверхностные бета-интегрины лейкоцитов.

Миелобластная саркома состоит из миелобластов – унипотентных клеток-предшественников миелоцитов, которые при нормальном развитии превращаются в гранулоциты (эозинофилы, нейтрофилы, базофилы). Клетки обладают морфологической атипией, способностью к бесконтрольному росту. В классификации ВОЗ (2008) по гистологической структуре выделяют два типа миелоидной саркомы – миелобластный и монобластный.

Миелоидная саркома

Опухоль развивается в различных органах и тканях. Чаще наблюдается изолированное поражение одной анатомической структуры, но встречаются и первично-диссеминированные новообразования, которые формируются в нескольких органах одновременно. Типичные локализации миелоидной саркомы: лимфатические узлы и кости скелета – по 25% случаев, кожа (22%), желудочно-кишечный тракт (14%). Описаны случаи поражения сердца, мочеполовых органов, центральной нервной системы (ЦНС).

Размеры миелоидной саркомы варьируют от 2 до 20 см. Клинические проявления в основном возникают при крупных новообразованиях, которые нарушают функционирование пораженного органа и соседних анатомических структур. Пациенты могут жаловаться на увеличение лимфатических узлов, боли в костях, боли в области живота или малого таза. Зачастую бывает тошнота и рвота, снижение аппетита, длительная лихорадка, беспричинная слабость и потеря веса.

Нередко первым признаком миелоидной саркомы выступает кровотечение вследствие прорастания опухоли и поражения крупных сосудов. Описаны случаи желудочно-кишечных геморрагий, кровотечений из мочевыводящих путей, выделения крови из влагалища у женщин. При хронической кровопотере формируется железодефицитная анемия, которая проявляется головокружением, непереносимостью физических нагрузок, слабостью, бледностью кожи.

Локальные последствия миелоидной саркомы заключаются в нарушении структуры и функции пораженного органа. Осложнения возникают при разрастании опухолевых масс и в случае радикального хирургического лечения новообразования. Если саркома сопровождается острым миелолейкозом, у пациента страдает гемопоэз: развивается анемия, снижается иммунитет на фоне лейкоцитопении, возникают спонтанные кровотечения и кровоизлияния вследствие тромбоцитопении.

Постановка диагноза миелоидной саркомы требует тщательного обследования, поскольку клинические признаки болезни неспецифичны. Большинство пациентов первично обращаются к терапевту, гастроэнтерологу, ортопеду-травматологу и другим специалистам с учетом клинических симптомов опухоли, после чего получают направление к онкологу, онкогематологу. Для выявления заболевания используются следующие виды диагностики:

• Методы визуализации. Опухоль обнаруживают по данным УЗИ, рентгенографии, КТ или МРТ пораженных отделов тела. Исследования показывают размеры и локализацию опухоли, признаки инвазивного роста и поражения внутренних органов. Для уточнения объема злокачественной ткани и выявления диссеминированных форм болезни проводят ПЭТ-КТ.
• Исследование биоптатов. Гистологический анализ опухолевой ткани – основной метод верификации диагноза. Морфологически миелоидная саркома характеризуется диффузным ростом миелобластов – клеток с большим ядром и узким ободком цитоплазмы. При иммуногистохимическом исследовании определяют маркеры CD68/KP1, CD117, CD99, лизоцим, гликофорин.
• Стернальная пункция. Исследование костномозговых биоптатов необходимо для своевременной диагностики ОМЛ. У пациентов с миелоидной саркомой зачастую обнаруживают повышение числа бластов, наличие недифференцированных клеток с высоким ядерно-цитоплазматическим соотношением, положительную реакцию на миелопероксидазу.
• Молекулярно-генетические анализы. Для выявления специфических мутаций, ассоциированных с миелоидной саркомой, проводят цитогенетические исследования периферических бластов крови. Чаще всего обнаруживают такие аномалии: t(8;21), inv(16), 11q23, t(9;11), t(8;17), t(8;16). Для определения прогноза болезни исследуют генные мутации NPM1 и FLT3.

Дифференциальная диагностика

Миелоидную саркому дифференцируют с неходжкинской лимфомой, недифференцированным раком, меланомой, экстрамедуллярным гемопоэзом. Данные гистологического исследования играют решающую роль в постановке правильного диагноза. Изолированную саркому лимфоузлов необходимо отличать от лимфаденита, туберкулеза, мононуклеоза, бруцеллеза. Поражение ЖКТ дифференцируют с воспалительными заболеваниями кишечника, хроническим гастритом.

Полихимиотерапия при миелоидной саркоме

Ввиду отсутствия специальных клинических рекомендаций пациенты с таким диагнозом получают терапию как при миелоидном лейкозе. Основу лечения составляют курсы полихимиотерапии, которые содержат цитарабин, антрациклиновые антибиотики и другие противоопухолевые препараты. Для уничтожения опухолевых клеток используют индукционный, консолидационный, поддерживающий режимы лечения. Дозировки медикаментов и длительность терапии подбираются индивидуально.

По показаниям системную химиотерапию дополняют лучевой терапией, чтобы продлить ремиссию и повысить общий показатель выживаемости. Сообщается об успешных случаях применения таргетных препаратов, выполненных на основе моноклональных антител. В отличие от ОМЛ, при миелоидной саркоме точно не установлена эффективность трансплантации гемопоэтических стволовых клеток, однако такие операции иногда проводятся. При единичных саркомах возможно радикальное хирургическое удаление.

В практической онкогематологии нет однозначного мнения о влиянии миелоидной саркомы на отдаленный исход у пациентов с ОМЛ. Прогноз определяется локализацией и степенью распространения опухоли, наличием генетических мутаций, своевременностью и правильностью назначенного лечения. Уровень 5-летней выживаемости зависит от возраста: более 60% у пациентов до 40 лет, 35-55% в возрасте 40-60 лет, около 15% у больных 60+ лет. Меры первичной профилактики онкопатологии отсутствуют.