Меланома легкого

На долю внекожных (экстракутанеальных) форм меланомы приходится около 10% случаев данной злокачественной неоплазии. Чаще новообразование поражает конъюнктиву и хориоидею глаза, слизистую вульвы, уретры, пищевода, аноректальной области, ВДП (полость рта и носа, придаточные пазухи, глотку, гортань). Нижние дыхательные пути ⎼ легкие и бронхи ⎼ относятся к редким вариантам локализации меланомы. Их первичное поражение составляет 0,4% злокачественных меланом и встречается в 0,01% случаев всех опухолевых процессов данной области. Меланома легких чаще диагностируется у пациентов старше 60 лет.

Вопрос о происхождении первичной бронхолегочной меланомы в практической онкологии остается нерешенным. Некоторые исследователи категорически отрицают возможность развития первичных меланоцитарных опухолей в дыхательных путях, поскольку в респираторном эпителии меланоциты отсутствуют. Все случаи изолированной меланомы легкого они рассматривают как солитарные метастазы при неизвестном первичном очаге, который подвергся спонтанной регрессии.

Другие авторы допускают возможность возникновения меланомы в легких, объясняя этот факт тем, что в эмбриональном периоде меланобласты могут мигрировать из эпителия гортанно-трахеального выроста в эпителий зачатков бронхов. Также рассматриваются варианты опухолевой дифференцировки стволовых клеток эпителия в меланоцитарном направлении, возникновения меланомы в зонах плоскоклеточной метаплазии.

Вторичные меланомы легких представляют собой метастатические поражения. При этом первичный очаг может располагаться в коже, слизистых верхних дыхательных путей, глаз, желудочно-кишечного или урогенитального тракта.

Факторы риска

В отличие от кожной и глазной локализации развитие меланомы респираторных путей не связано с избыточной инсоляцией. Основным фактором риска признано хроническое раздражение трахеобронхиального дерева при вдыхании табачного дыма, паров формальдегида, выхлопных газов, растворителей и др. Имеют значение такие факторы, как семейный анамнез меланомы, расовая принадлежность (европеоидная, монголоидная), хронические бронхолегочные заболевания.

Внешне меланома легкого имеет вид плоского или полиповидного образования на широком основании с нечеткими границами. Чаще растет эндобронхиально, инфильтрируя стенку бронха. Консистенция меланоцитарного новообразования плотная, размеры, как правило, небольшие – 1-1,5 см. В зависимости от содержания меланина цвет неоплазии может быть от светло- или темно-коричневого до черного. Первичные меланомы, как правило, представляют собой одиночные узлы в легком, метастатические в 99% случаев имеют многоочаговый характер.

По клеточному составу различают веретеноклеточную, эпителиодноклеточную и полиморфноклеточную меланому. При исследовании препаратов под микроскопом определяются крупные клетки полигональной или овальной формы с пенистой и вакуолизированной цитоплазмой, содержащие пигмент бурого или черного цвета (иногда пигмент отсутствует), большое количество митозов, участки метаплазии бронхиального эпителия.

С помощью электронной микроскопии подтверждается наличие премеланосом. Иммуногистохимическое исследование выявляет значительную экспрессию виментина, S-100, HMB-45, Melan A, отрицательные тесты на цитокератин и хромогранин.

Кровохарканье при меланоме легкого

Клиническая картина сходна с таковой при других злокачественных новообразованиях НДП. Примерно в 30% наблюдений меланома легкого описана как случайная находка при рентгеновском обследовании. В симптоматических случаях поводом для медицинской консультации становится кашель (50%), сопровождающийся кровохарканьем (40%).

Также субъективные жалобы включают боль в груди, одышку при физическом усилии. Нарушение общего самочувствия вызвано лихорадочным синдромом, слабостью, потливостью, потерей массы тела (25%). Примерно у четверти пациентов на момент обращения обнаруживается обструктивный пневмонит, ателектаз или коллапс участка легкого.

Более половины пациентов с меланомой легкого на момент постановки диагноза имеют множественные отдаленные метастазы. Метастатические очаги чаще определяются в лимфатических узлах (паратрахеальных, трахеобронхиальных, медиастинальных, под- и надключичиных), головном мозге, печени. На наличие метастазов может указывать желтуха, боль в животе, асцит, головокружение, парез.

В послеоперационном периоде нередки легочные рецидивы. В поздних стадиях развивается раковая кахексия, дыхательная недостаточность. Существует опасность возникновения массивного легочного кровотечения, которое может стать фатальным.

При обнаружении меланомы в легком следует провести тщательный поиск первичного очага и возможных мест метастазирования. Больного консультирует дерматоонколог, офтальмолог, оториноларинголог, торакальный хирург. Обследование бронхолегочной системы включает:

• Лучевую диагностику. Рентгенография легких обладает низкой чувствительностью и обычно позволяет только заподозрить онкологический процесс в легких. Данные первичной рентген-диагностики рекомендуется дополнять КТ грудной клетки, которая позволяет обнаружить узловое образование, обычно располагающееся в стенке бронха, ателектаз участка легкого.
• Эндоскопию бронхов. При проведении трахеобронхоскопии в просвете бронха обнаруживается опухолевидное образование светло-коричневого или темного цвета. Производится забор бронхобиоптата для патоморфологической и иммуногистохимической верификации неоплазии.

Для поиска метастазов используют МРТ головного мозга, УЗИ брюшной полости, лимфатических узлов, ПЭТ-КТ. У больных с выявленной меланомой легкого производится тщательный осмотр кожи с дерматоскопией подозрительных невусов. Проводится офтальмологическое обследование (биомикроскопия, офтальмоскопия), исследование ЛОР-органов (эндоскопия носоглотки, фиброларингоскопия, рентген околоносовых пазух), ЖКТ (эзофагогастроскопия).

Дифференциальная диагностика

В первую очередь важно дифференцировать первичную и метастатическую меланому бронхов. Для подтверждения первичной легочной меланомы предложены следующие клинические критерии:

• отсутствие ранее удаленных пигментных опухолей кожи;
• отсутствие злокачественной меланоцитарной неоплазии любой локализации в анамнезе;
• отсутствие очага меланомы в коже или другом органе на текущий момент;
• одиночный очаг меланомы в легком;
• наличие гистопатологических признаков, присущих первичной меланоме.

Также исключения требуют другие злокачественные новообразования легких: плоскоклеточный рак, карциноид, метастатические опухоли.

Фибробронхоскопия

Традиционные методы

Методы лечения злокачественных меланоцитарных новообразований дыхательных путей включают хирургическое вмешательство, химиотерапию, лучевую терапию, биологическую терапию. Оперативное лечение показано при одиночных первичных либо метастатических меланомах, в некоторых случаях – при рецидивах заболевания. Пациентам с диссеминированными формами проводится терапия, направленная на продление и улучшение качества жизни.

• Хирургическое лечение. Резекции, осуществляемые при меланоме легкого, включают сегментэктомию, лобэктомию, пневмонэктомию. Лимфаденэктомия производится при подтвержденных метастазах в лимфоузлы. Согласно опубликованным в литературе статистическим данным, операция увеличивает шансы на долгосрочное выживание.
• Лекарственная терапия. Может служить дополнением к операции или назначаться самостоятельно при распространенном процессе. При бронхолегочной меланоме проводится химиотерапия препаратами алкилирующего действия, иммунотерапия (интерфероном, интерлейкином-2).
• Лучевая терапия. Радиотерапия может быть показана при метастазах в области головы и шеи в качестве паллиативной меры с целью предупреждения и отсрочки неврологических осложнений.

Экспериментальная терапия

В последние годы в связи с открытием мутаций BRAF у пациентов со злокачественной меланомой кожи стала использоваться таргетная терапия ингибиторами BRAF в комплексе с ингибиторами MEK. Многообещающие результаты при метастатической меланоме показала терапия ингибиторами PD-1. Однако несмотря на это, данных об эффективности и безопасности используемых препаратов для лечение других типов меланом недостаточно. Необходимы дальнейшие исследования для изучения роли этих методов в лечении первичной меланомы легких.

Средняя продолжительность жизни после постановки диагноза у пациентов с легочной меланомой составляет от нескольких месяцев до 1-2-х лет. Этот показатель ниже, чем раке легкого и мезотелиоме плевры. Медиана выживаемости выше у тех, кто перенес операцию. Пятилетний рубеж преодолевает около 10% больных.

Профилактика первичной меланомы требует исключения контакта с аэрогенными канцерогенами. Пациенты, имеющие отягощенный семейный анамнез или перенесшие иссечение меланомы других локализаций, должны находиться на диспансерном наблюдении онколога.