Лимфома слюнной железы

Область головы и шеи – типичная локализация для неходжкинских лимфом (НХЛ), однако вовлечение слюнных желез встречается редко. Такая форма патологии составляет около 5% всех первичных экстранодальных лимфом и до 2% среди новообразований слюнных желез. Болезнь в основном развивается у людей старше 50 лет, причем женщины болеют в 1,3-2 раза чаще мужчин. Несмотря на относительную редкость, болезнь не теряет актуальности в практической онкогематологии ввиду отсутствия патогномоничных симптомов и необходимости углубленного диагностического поиска.

Этиологическая структура лимфомы слюнной железы требует дальнейшего изучения. Основным предрасполагающим фактором болезни называют хронический воспалительный процесс, который сопровождается постоянной стимуляцией лимфоцитов, способствует появлению мутаций и злокачественному перерождению клеток. В группе повышенного риска находятся люди с такими диагнозами:

• Аутоиммунные заболевания. Основной триггер – синдром Шегрена, который поражает слюнные железы и в 44 раза увеличивает риск развития мальтомы (одного из видов НХЛ).
• Вирусные инфекции. Неходжкинские экстранодальные новообразования ассоциированы с вирусом Эпштейна-Барр, герпесвирусами 6 и 8 типов, вирусом гепатита С, вирусом иммунодефицита человека.
• Иммуносупрессия. Риск развития лимфомы возрастает при снижении иммунной защиты в результате первичных иммунодефицитов, приобретенных и ятрогенных состояний.

В слюнных железах находится небольшое количество лимфоидной ткани, но при воспалении и антигенной стимуляции ее объем резко увеличивается. Лимфоцитарная инфильтрация сопровождается нарушениями регуляции роста, дифференцировки и апоптоза клеток, что создает условия для появления генетических аномалий. Под влиянием онкогенных факторов происходит малигнизация первичной клетки, которая дает начало злокачественной опухоли.

На начальных этапах формируется моноклональная популяция В-клеток или Т-клеток, которые характеризуются бесконтрольным ростом и инфильтрацией окружающих тканей. Со временем количество мутаций возрастает, и лимфома приобретает сложный поликлональный характер. Количество митозов, интенсивность образования новых сосудов (ангиогенеза) и способности к инвазии определяются гистологическим типом новообразования.

По гистологическому строению лимфомы слюнных желез делятся на две большие группы: В-клеточные, составляющие 84-97% всех случаев онкопатологии и Т-клеточные, которые встречаются намного реже. Среди В-клеточных НХЛ преобладают MALT-лимфомы (мальтомы), фолликулярные лимфомы, диффузные крупноклеточные В-клеточные лимфомы (ДВККЛ). Для стадирования заболевания используют стандартную классификацию экстранодальных НХЛ, согласно который выделяют 4 стадии:

• Стадия IE – поражение одной слюнной железы без вовлечения в патологической процесс соседних тканей и лимфоузлов.
• Стадия IIE ­– лимфома слюнной железы, сопровождающаяся вторичными очагами в лимфатических узлах по ту же сторону диафрагмы.
• Стадия IIIE – новообразование слюнной железы с поражением лимфоузлов по обе стороны от диафрагмы и/или с вовлечением селезенки.
• Стадия IV – диссеминированный опухолевый процесс, затрагивающий несколько экстранодальных локализаций и отдаленные лимфатические узлы.

Лимфома с поражением правой околоушной (А) и подчелюстной железы (В)

Для лимфомы слюнной железы характерна скудная клиническая картина. В большинстве случаев опухоль такого типа медленно растет и проявляется в виде безболезненного увеличения слюнной железы. При пальпации определяется объемное образование каменистой плотности, спаянное с окружающими тканями. Более чем у 75% больных лимфома развивается в околоушной слюнной железе, у 15-20% – в подчелюстной, у 5% – в подъязычной железе и малых слюнных железах.

Около 10-15% пациентов имеют дополнительные симптомы заболевания. При крупных и агрессивных формах новообразования возможны хронические боли, дискомфорт при жевании и глотании. При поражении околоушной железы иногда возникает парез лицевого нерва, который иннервирует мимическую мускулатуру. Патология проявляется неподвижностью одной половины лица, неспособностью полностью сомкнуть веки, опущением уголка рта, сглаживанием носогубной складки.

При генерализации заболевания возникают системные проявления – «В-симптомы» по международной классификации. Наиболее частый признак из этой группы – повышение температуры тела более 38°С, которое возникает без видимой причины, имеет постоянный или интермиттирующий характер. Больные также предъявляют жалобы на обильное ночное потоотделение, потерю более 10% веса менее чем за 6 месяцев без соблюдения диет или изнурительных занятий спортом.

Вероятность появления неблагоприятных последствий зависит от типа лимфомы. Местные осложнения представлены снижением слюноотделения и ксеростомией при сдавлении выводного протока слюнной железы. На поздних стадиях, когда новообразование достигает крупных размеров, возможны нарушения жевания, глотания и артикуляции. Системные осложнения включают кахексию, иммуносупрессию и вторичные бактериальные инфекции, метастазы в печень, селезенку, костный мозг и ЦНС.

Поскольку признаки лимфомы слюнных желез неспецифичны, пациенты приходят на первичную консультацию к разным специалистам: терапевту, оториноларингологу, инфекционисту. При подозрении на злокачественный процесс в лимфатической системе потребуется консультация врача-онколога или узкопрофильного онкогематолога. Для постановки диагноза проводится комплексное обследование, в программу которого входят:

• Инструментальная визуализация. Для обнаружения опухолевой массы выполняют УЗИ, КТ или МРТ слюнных желез с контрастированием. Исследования показывают однородное образование с признаками инфильтрации тканей и высокой васкуляризацией. Чтобы оценить распространенность злокачественного процесса и выявить вторичные отдаленные очаги, проводят ПЭТ/КТ всего тела.
• Биопсия слюнной железы. В стандартных случаях для диагностики достаточно тонкоигольной аспирационной биопсии, по показаниям проводят эксцизионную или инцизионную методику забора биоптатов. При микроскопическом исследовании образцов определяют признаки В- или Т-клеточной опухоли, при иммуногистохимическом – выявляют специфические маркеры для конкретного типа НХЛ.
• Дополнительные анализы. В гемограмме определяется анемия, лейкопения или лейкоцитоз, относительный или абсолютный лимфоцитоз. Для диагностики вирусных триггеров болезни проводят анализы на антитела и ПЦР-тесты. При генерализованном характере болезни назначают пункцию костного мозга для гистологического исследования.

Дифференциальная диагностика

Лимфому необходимо отличать от других болезней слюнных желез: воспалительного процесса (сиалоаденита), аденомы, опухоли Уортина, карциномы, мелкоклеточного рака. Дифференциальную диагностику также проводят с метастазами в слюнные железы, которые встречаются при меланоме, раке легкого, раке молочной железы. При наличии В-симптомов следует исключить лейкоз, инфекционный мононуклеоз, ВИЧ-инфекцию, васкулиты и другие болезни соединительной ткани.

ПЭТ-КТ. Мультифокальные участки аномального поглощения ФДГ в околоушных и левой подчелюстной железе (стрелки)

Консервативная терапия

Базовая схема ведения пациентов с таким диагнозом состоит из радиотерапии и химиотерапии. В современной онкологии используется методика конформной лучевой терапии, которая основана на объемном планировании и позволяет эффективно обработать всю опухолевую ткань. Лечебному радиационному воздействию подвергается первичный злокачественный очаг и регионарные лимфатические узлы. Доза облучения подбирается индивидуально с учетом степени агрессивности новообразования.

Наиболее распространенная схема химиотерапии при лимфоме слюнных желез – CHOP-21, которая включает 4 противоопухолевых препарата с разными механизмами действия. Один курс приема лекарств длится 21 день. При агрессивных В-клеточных опухолях проводят комбинированную иммунохимиотерапию R-CHOP с ритуксимабом – моноклональным антителом к CD20. Альтернативные схемы медикаментозного лечения: CVP / R-CVP, R-EPOCH, R-Bendamustine.

Хирургическое лечение

Большинству пациентов не требуется операция для удаления опухоли, поскольку химиолучевая терапия считается более эффективной. Хирургические манипуляции в основном проводят с диагностической целью для получения образца ткани и проведения гистологического анализа. При крупном новообразовании, которое сдавливает соседние структуры, возможна операция для улучшения качества жизни больного и профилактики местных осложнений.

Своевременная комбинированная терапия показывает хорошие отдаленные результаты. При неагрессивных формах лимфомы слюнных желез показатель 5-летней выживаемости составляет 90%, при агрессивной ДВККЛ – около 65%. Однако не исключены рецидивы онкопатологии и трансформация в более инвазивные формы, поэтому больным требуется длительное диспансерное наблюдение. Для профилактики необходимо контролировать течение аутоиммунных патологий, лечить хронические инфекции.