Саркома желудка

Саркомы принадлежат к редким видам онкопатологии желудка и составляют не более 1-3% от всех злокачественных новообразований органа. Они происходят из различных компонентов: мышц, соединительнотканных волокон, стенок кровеносных и лимфатических сосудов. Заболевание в основном возникает у людей среднего возраста, мужчины болеют чаще, чем женщины. Несмотря на редкость, саркома желудка представляет актуальную проблему в практической онкологии. Это обусловлено ее агрессивным характером и быстрым прогрессированием, сложностью подбора эффективных методов лечения.

Этиологические факторы сарком желудка остаются не до конца изученными. В современной медицине предполагается многофакторный характер развития заболевания, обусловленный сочетанным действием отягощенной наследственности, сопутствующих заболеваний, вредных экзогенных влияний. Вероятные причины онкопатологии объединяются в такие категории:

• Генные мутации. Изменения работы генов, регулирующих клеточный рост, дифференцировку и апоптоз, повышают риск развития новообразования. Около 80% стромальных опухолей желудка ассоциированы с мутациями KIT, SDH, PDGFRA. Риск развития саркомы возрастает при нейрофиброматозе, вызванном аномалией гена NF1.
• Внешние воздействия. Наиболее изученным экзогенным фактором риска является ионизирующее излучение при лучевой терапии, производственных травмах, проживании в регионах с высоким радиационным фоном. Влияние других внешних причин пока не доказано.
• Иммуносупрессия. Нарушения работы иммунной системы сопряжены с повышенной вероятностью развития разных видов опухолей. Такая ситуация наблюдается при поздней стадией ВИЧ-инфекции, первичных иммунодефицитах, приеме иммуносупрессивной терапии, проведении трансплантации органов.

Для сарком желудка характерен сложный и многоэтапный механизм развития. Злокачественная опухоль начинается с одной клетки, в которой происходят мутации, вызывающие бесконтрольное деление. Далее формируется клон патологических клеток с агрессивными свойствами, которые прорастают в ткани и формируют первичный очаг. Затем в клеточных структурах саркомы происходят дополнительные мутации, вследствие чего она приобретает неоднородную структуру и новые свойства.

Основной молекулярный механизм развития онкопатологии такого типа – активация тирозинкиназных рецепторов под влиянием генетических мутаций. Это приводит к бесконтрольной пролиферации клеток, нарушению их дифференцировки и повышению устойчивости к апоптозу. Рост новообразования сопровождается повышенной продукцией ростовых факторов, в частности VEGF, что способствует появлению новых сосудов и инвазии саркомы в окружающие ткани.

В современной онкологии используют несколько подходов к систематизации заболевания. По гистологическому типу саркомы желудка делятся на лейомиосаркомы, фибросаркомы, липосаркомы, ангиосаркомы, злокачественные шванномы. В отдельную группу выделяют гастроинтестинальные стромальные опухоли (GIST), развивающиеся из интерстициальных клеток Кахаля. При классификации желудочной саркомы по системе TNM учитываются такие критерии:

• T – размер первичной опухоли. При Т1 саркома ограничена желудком, при Т2 – выходит за пределы органа и прорастает в висцеральную брюшину, при Т3 – распространяется на соседние органы. Стадия Т4 устанавливается при мультифокальном росте новообразования, когда одновременно развиваются 2 и более очага.
• N – поражение регионарных лимфоузлов. Стадия N0 указывает на отсутствие признаков регионарного метастазирования, стадия N1 – наличие как минимум одного вторичного очага в лимфатических узлах.
• M – отдаленные метастазы. Стадия M0 устанавливается при отсутствии вторичных очагов в других органах и тканях, стадия M1 – при выявлении хотя бы одного метастаза.

Для определения тактики лечения и прогноза заболевания используют классификацию сарком желудка по степени злокачественности. Существует 4 степени: G1 – высокодифференцированная опухоль, G2 – умеренно дифференцированная, G3 и G4 – низко- или недифференцированная. Чем слабее дифференцировка злокачественных клеток, тем агрессивнее новообразование и тем хуже оно поддается лечению.

Боль в эпигастральной области при саркоме желудка

Клинические проявления онкопатологии неспецифичны и зачастую имитируют признаки различных неопухолевых заболеваний гастродуоденальной зоны. На ранних этапах развития саркома желудка вовсе протекает бессимптомно. Вследствие этого многие случаи болезни диагностируются на поздних стадиях, при которых затруднено радикальное лечение и наблюдается сомнительный отдаленный прогноз выживаемости.

При саркоме пациентов беспокоят боли в верхних отделах живота, которые имеют тупой или ноющий характер, не связаны с приемом пищи или другими внешними факторами. При разрастании опухоли болевой синдром нарастает, становится постоянным и мучительным. Эпигастральные боли сопровождаются диспепсическими симптомами: тошнотой, чувством раннего насыщения, тяжестью в желудке, снижением аппетита. Нарушения питания и активный рост опухоли результируют значительной потерей веса.

Саркомы протекают более агрессивно, чем злокачественные эпителиальные опухоли желудка. Для них характерен быстрый рост и местное распространение, в результате чего у больных возникают осложнения: желудочные кровотечения из-за повреждения сосудов, пилоростеноз и застой пищи в желудке, перфорация гастральной стенки с развитием перитонита. У 15% пациентов наблюдается регионарное метастазирование в лимфоузлы, у 40-70% – отдаленные метастазы в костях, печени, легких и других органах.

Пациенты с абдоминальными болями и расстройствами пищеварения обращаются на первичный прием к врачу-гастроэнтерологу, а при подозрении на новообразование желудка получают направление к онкологу. При физикальном осмотре патогномоничные признаки саркомы желудка отсутствуют, поэтому решающую роль играет лабораторно-инструментальная диагностика. Для постановки диагноза соединительнотканной опухоли проводятся следующие диагностические исследования:

• КТ органов брюшной полости. Компьютерная томография с контрастированием – основной способ визуализации саркомы, определения ее размеров и локализации, оценки взаимоотношения с другими органами. На снимках обнаруживают единичное новообразование с неоднородной структурой и участками некроза. Для выявления отдаленных метастазов проводится ПЭТ/КТ.
• ЭФГДС. Гастроскопия – обязательный метод диагностики при подозрении на желудочное новообразование. При саркоме удается определить прорастание опухоли сквозь стенку желудка, наличие изъязвлений, кровотечений и других местных осложнений заболевания. Для уточнения глубины распространения злокачественных клеток выполняют эндоскопическое УЗИ.
• МРТ органов живота. Магнитно-резонансная томография информативна для изучения структуры мягких тканей, из которых состоит саркома желудка. Методику назначают для уточнения степени локального распространения новообразования, определения стадии болезни, подготовки к хирургическому вмешательству.
• Анализы биоптатов. Гистологическое исследование образца опухолевой ткани – «золотой стандарт» для верификации диагноза, определения типа новообразования и степени его злокачественности. Для более точной дифференцировки разных видов соединительнотканных образований выполняют иммуногистохимический анализ.
• Другие виды анализов. Молекулярно-генетическое тестирование направлено на поиск специфических мутаций, которые помогают определить механизм развития болезни и подобрать персонализированное лечение. Клинический и биохимический анализы крови проводят для оценки общего состояния здоровья и тяжести метаболических нарушений.

Дифференциальная диагностика

Саркому желудка необходимо отличать от эпителиальных опухолей (рака желудка) и доброкачественных новообразований, которые встречаются намного чаще. В рамках дифференциального диагноза учитывают лейомиому, липому, аденокарциному, лимфому, метастазы онкопатологии других локализаций. Заболевание также дифференцируют с неопухолевыми процессами: гипертрофическим и эозинофильным гастритом, болезнью Крона, саркоидозом, туберкулезом желудка.

Гастроскопия. Миелоидная саркома желудка

Консервативная терапия

Опухоли такого гистологического типа зачастую нечувствительны к традиционным вариантам лечения, поэтому они требуют индивидуального подхода и применения новых видов препаратов. Химиотерапия используется как адъювантный метод после хирургического вмешательства или как самостоятельное направление при нерезектабельных опухолях. Также применяется лучевая терапия для сокращения объема первичной опухоли и метастазов, уменьшения симптоматики онкопатологии.

Важную роль в терапии сарком желудка играют новые направления лекарственного лечения. При новообразованиях с подтвержденными генными мутациями показаны таргетные препараты из группы ингибиторов тирозинкиназы, которые подавляют рост опухоли и ее метастазов. В экспериментальных протоколах лечения используют различные виды иммунотерапии, которые подбирают с учетом молекулярных характеристик саркомы.

Хирургическое лечение

Оперативное вмешательство – основной и наиболее эффективный метод при злокачественных новообразованиях из соединительной ткани. При резектабельных саркомах желудка проводится широкая резекция малигнизированной ткани, которая обеспечивает высокие шансы на стойкую ремиссию. При крупных опухолевых узлах выполняется тотальная или субтотальная гастрэктомия с лимфодиссекцией и наложением анастомоза.

При саркомах 3-4 стадии радикальное хирургическое лечение затруднено, поэтому при нерезектабельных новообразованиях необходимы циторедуктивные операции. Они снижают объем опухолевой массы, уменьшают местные и системные симптомы заболевания, повышают эффективность консервативных методов терапии. При выявлении метастазов в других органах и лимфоузлах также проводится их хирургическое удаление.

Исход болезни зависит от стадии по TNM, степени агрессивности, полноты проводимого лечения. При резектабельных саркомах показатель 5-летней выживаемости составляет 78%, 10-летней – около 65%. При выявлении болезни на поздней стадии и невозможности полного удаления опухоли прогноз резко ухудшается: только 18-38% пациентов живут дольше 5 лет после постановки диагноза. Первичная профилактика саркомы отсутствует ввиду неясного этиопатогенеза.