Лимфома яичка

Неходжкинские лимфомы (НХЛ) составляют около 2,5-4% всех случаев онкопатологии. Первичные опухоли такого гистологического типа развиваются в лимфоузлах и/или экстранодальных локализациях. Лимфома яичка – редкий вариант заболевания, на долю которого приходится 1-2% всех случаев НХЛ и 7-9% тестикулярных злокачественных новообразований. Распространенность болезни составляет 0,09-0,26 случаев на 100 тыс. населения. Первичная лимфома яичка преимущественно диагностируется у мужчин старше 60 лет.

В практической онкологии заболевание известно почти 170 лет. Первые упоминания о лимфоме яичка датированы 1856 годом и принадлежат британскому хирургу Т.Б. Керлингу. Однако до сих пор этиологическая структура новообразования остается малоизученной, несмотря на многочисленные дискуссии и клинические исследования. Наиболее вероятные факторы риска онкопатологии половых желез:

• Наследственная предрасположенность. В опухолевых клетках зачастую обнаруживают характерные генетические аномалии: транслокацию, амплификацию и делецию в 3-й и 6-й хромосомах. Вероятность развития заболевания возрастает в 1,7 раза, если у мужчины есть близкие родственники с таким диагнозом.
• Инфекции. Нелеченные венерические болезни и другие инфекционные очаги в организме способствуют злокачественной трансформации клеток. Это происходит в результате иммуносупрессии, хронической антигенной стимуляции, прямого воздействия на лимфоциты.
• Аутоиммунные болезни. В группе риска находятся мужчины с ревматоидным артритом, дерматомиозитом, глютеновой энтеропатией, системной красной волчанкой. Развитие онкопатологии связывают как с хроническим воспалением, так и с длительным приемом иммунодепрессантов.

Чаще всего лимфома яичка представлена диффузной крупноклеточной В-клеточной опухолью. Около 10% случаев составляют другие типы лимфомы: NK/T-клеточная, мантийноклеточная, лимфома Беркитта. По молекулярному профилю болезнь сходна с другими подтипами НХЛ. Злокачественный очаг развивается в тканях, которые защищены гемато-тестикулярным барьером, поэтому малигнизированные клетки способны ускользать от иммунного ответа организма.

Морфологически опухолевый очаг представлен скоплением крупных и средних лимфоцитов, размер которых в 2 и более раза превышает диаметр здоровых клеток. Элементы имеют крупные ядрышки и светлую цитоплазму, находятся в фазе активного роста и деления. Клетки вырабатывают пан-В-клеточный антиген, поверхностный иммуноглобулин. Важную роль в прогрессировании лимфомы яичка играют нейтрофилы, которые выделяют интерлейкины и нарушают функционирование иммунной системы.

Лимфомы яичка делятся на 2 большие группы: первичные опухоли – малигнизация клеток изначально происходит в тестикулярной ткани, вторичные опухоли – новообразование развивается как осложнение НХЛ другой локализации. В практической онкологии и онкогематологии наибольшее значение имеет стадирование лимфомы по Лугано. Выделяют 4 стадии заболевания:

• I стадия – наличие только одного опухолевого очага в ткани яичка без поражения лимфатических узлов.
• II стадия – злокачественное новообразование яичка с распространением на лимфоузлы ближайшей анатомической области.
• III стадия – тестикулярная опухоль в сочетании с поражением лимфоузлов по обе стороны диафрагмы.
• IV стадия – появление отдаленных метастазов лимфомы яичка в костном мозге, структурах ЦНС, легких или других органах.

Тестикулярная лимфома

Онкопатология развивается постепенно и не вызывает патогномоничных клинических проявлений. Первая желоба большинства мужчин с таким диагнозом – отек мошонки, не сопровождающийся болезненными ощущениями. В 65% случаев отечность имеет односторонний характер, в 35% случаев – двухсторонний. Около 40% пациентов сталкиваются с признаками гидроцеле (водянки): увеличением размеров мошонки, чувством распирания в интимной зоне, дискомфортом при ходьбе.

Интенсивные боли в промежности возникают на поздних этапах заболевания. В результате локального распространения лимфомы возможно увеличение паховых лимфоузлов, покраснение и утолщение кожи на мошонке. Местные симптомы зачастую сопровождаются общими признаками опухолевого процесса в организме. Больные предъявляют жалобы на беспричинное повышение температуры до 37-38°С, ночную потливость, снижение аппетита, потерю веса.

У 25% больных при тестикулярной НХЛ поражается сердце и развивается хроническая сердечно-сосудистая недостаточность. У 5% пациентов наблюдаются метастазы в ЦНС, которые ассоциированы с крайне неблагоприятным прогнозом и зачастую приводят к смерти в течение 3-5 месяцев. Также возможно распространение злокачественных клеток на костный мозг, внутренние органы (легкие, печень, желудок, кишечник).

Изредка заболевание сопровождается развитием неходжкинской лимфомы в других отделах мочеполовой системы: почках, мочевом пузыре, предстательной железе. Риск развития рецидива лимфомы яичка составляет 18% в течение первых 5 лет после успешного лечения и 42% за 15 лет наблюдения. К осложнениям противоопухолевого лечения относят посткастрационный синдром, иммуносупрессию.

При отеке и болезненности в области наружных половых органов мужчине необходима консультация врача-уролога. После сбора анамнеза и физикального осмотра пациента направляют на расширенную диагностику к онкологу. Поскольку лимфома яичка не сопровождается патогномоничными симптомами, для постановки диагноза потребуются следующие методы обследования:

• УЗИ мошонки. С помощью эхосонографии определяют объемное образование, которое поражает одно или оба яичка. Средний размер лимфомы в момент постановки диагноза составляет 5 см. В режиме допплерографии с цветным картированием обнаруживают повышенную васкуляризацию, ускорение кровотока в опухолевой ткани.
• ПЭТ/КТ всего тела. Современный метод визуализации с фтордезоксиглюкозой (18F-ФДГ) используют для выявления первичного злокачественного очага и метастазов в лимфоузлы, костную ткань, внутренние органы.
• МРТ головного мозга. Магнитно-резонансная томография необходима для обнаружения метастазов лимфомы в структуры ЦНС. На снимках удается детально рассмотреть мозговое вещество, эпидуральное пространство, оболочки. По показаниям исследование дополняют люмбальной пункцией и анализом ликвора.
• Гистологическое исследование. Изучение операционного материала или биоптатов новообразования – «золотой стандарт» в подтверждении диагноза лимфомы яичка. Микроскопию дополняют иммуногистохимическим анализом для определения опухолевых маркеров и подбора таргетной терапии.
• Анализы крови. В гемограмме при НХЛ яичка возможен лейкоцитоз, повышение СОЭ, анемия. При подозрении на злокачественную опухоль исследуют уровень онкомаркеров: альфа-фетопротеина, ЛДГ, хорионического гонадотропина. По показаниям проводят анализы на общий и свободный тестостерон, ЛГ, ФСГ.

Дифференциальная диагностика

Лимфому яичка необходимо дифференцировать с другими типами тестикулярных новообразований: семиномой, эмбриональной карциномой, тератомой, опухолью желточного мешка. Следует исключить онкопатологию паратестикулярных структур: аденоматоидную опухоль, мезотелиому, цистаденому придатка яичка, мезенхимальные новообразования семенного канатика. Дифференциальную диагностику также проводят с неопухолевыми патологиями: варикоцеле, сперматоцеле, орхитом, паховой грыжей.

МРТ мошонки. Первичная диффузная лимфома яичка справа. Умеренное гидроцеле (стрелка)

Хирургическое лечение

Радикальное оперативное вмешательство – первый этап терапии, который показан всем пациентам с тестикулярными опухолями. С учетом размеров и степени распространенности лимфомы проводят одно- или двухстороннюю орхифуникулэктомию – удаление яичка вместе с участком семенного канатика. При наличии регионарных метастазов выполняется лимфодиссекция. Операция с максимальной циторедукцией значительно улучшает прогноз заболевания.

Консервативная терапия

При лимфоме яичка необходима полихимиотерапия, которую проводят по схеме CHOP: алкилирующие агенты, антрациклиновые антибиотики, растительные алкалоиды, ГКС. Для усиления терапевтического эффекта к цитостатикам добавляют ритуксимаб – моноклональное антитело к трансмембранному антигену CD20. При метастазировании опухоли в ЦНС показано интратекальное введение антиметаболитов. Химиотерапию дополняют контралатеральной лучевой терапией мошонки.

Лимфома яичка – агрессивная опухоль, поэтому показатель 5-летней общей выживаемости не превышает 53,4%. При этом у каждого пятого выжившего пациента возникает рецидив заболевания. Если болезнь диагностирована на ранней стадии, прогноз улучшается до 74-85% выживаемости, поэтому всем мужчинам, особенно в возрасте 45+ лет, рекомендуют плановые медосмотры у врача-уролога 1 раз в год. Специфические меры профилактики не разработаны.