Рак миндалин

Болезнь входит в группу злокачественных новообразований головы и шеи, составляет 23,1% от всех случаев рака ротоглотки. Чаще всего онкопатология развивается в небных миндалинах (64% случаев), на втором месте по частоте поражения находится язычная миндалина. Показатель заболеваемости составляет 8,4 случая на 100 тыс. населения, причем у мужчин рак миндалин возникает чаще и хуже поддается лечению. В современной онкологии наблюдается увеличение частоты болезни среди молодых людей, что связывают с широким распространением папилломавирусной инфекции.

На современном этапе развития медицины главным этиологическим фактором считается вирус папилломы человека (ВПЧ). Наибольшую опасность представляют его онкогенные штаммы ВПЧ-16 и ВПЧ-18, которые ассоциированы с раком ротовой полости, анального канала, шейки матки у женщин. От 72% до 93% всех случаев рака миндалин обусловлены онкогенным действием вируса, который вызывает особый молекулярный тип ВПЧ-позитивных опухолей.

К факторам риска также относят вредные привычки: длительный стаж курения сигарет и трубки, злоупотребление алкоголем, использование курительных смесей с наркотическими веществами. Дополнительные предрасполагающие факторы включают наследственную предрасположенность, воздействие радиации и других экзогенных канцерогенов, хронический тонзиллит и прочие воспалительные процессы в тканях ротоглотки.

Рак миндалин имеет сложный механизм канцерогенеза, который начинается с первичной мутации одной клетки. Изменения на уровне ДНК нарушают естественные процессы деления и апоптоза, в результате чего количество злокачественных клеток быстро увеличивается, и формируется опухолевый клон. В дальнейшем происходят дополнительные мутации, которые приводят к генетической неоднородности опухолевой ткани и переходу на поликлональный этап развития болезни.

Патогенез ВПЧ-ассоциированного рака миндалин изучен наиболее подробно. Злокачественную трансформацию связывают с внедрением вирусного генома в ДНК клетки-хозяина и усиленной выработкой экспрессоров онкопротеинов Е6 и Е7. Эти белки угнетают функции природных опухолевых супрессоров (p53, pRb и др.), в результате чего наблюдается неконтролируемое клеточное деление, не происходит физиологическая запрограммированная гибель старых клеток.

Самый распространенный гистологический тип рака миндалин – плоскоклеточная карцинома. Значительно реже встречается аденокарцинома, лимфома, лимфоэпителиома. В современной онкологии все опухоли делят на ВПЧ-ассоциированные (p16-положительные) и ВПЧ-негативные (p16-отрицательные), что имеет важную роль в определении прогноза и тактики лечения. Для стадирования болезни используется актуальная классификация TNM 8-го издания:

• I стадия – первичный очаг размерами до 2 см или от 2 до 4 см, отсутствие регионарных метастазов или наличие одного пораженного лимфоузла диаметром до 3 см.
• II стадия – опухоль диаметром 2-4 см либо более 4 см с распространением на язычную поверхность надгортанника, наличие метастазов в лимфоузлах на стороне поражения размерами до 6 см в наибольшем измерении.
• III стадия – опухоль различных размеров с возможным локальным распространением вокруг ротоглотки, наличие регионарного метастазирования в лимфоузлы с обеих сторон, признаки экстракапсулярной инвазии.
• IV стадия – наличие как минимум одного отдаленного метастаза независимо от размеров первичного рака миндалин и количества регионарных метастазов в лимфатических узлах.

Рак правой миндалины

На начальных этапах, когда опухоль имеет минимальные размеры, клинические признаки заболевания отсутствуют. По мере роста новообразования появляются жалобы на дискомфорт при глотании, першение в горле, боли низкой или средней интенсивности. Болевой синдром зачастую отдает в ухо, нижнюю челюсть или шею, поэтому может ошибочно восприниматься как признак стоматологических проблем или поражение близлежащих лимфоузлов.

При прогрессировании рака миндалин больные жалуются на ощущение постороннего предмета в горле, желание постоянно сглатывать слюну, трудности при широком открывании рта, поперхивание твердой пищей. Неспецифические симптомы болезни включают неприятный запах изо рта, увеличение лимфоузлов в области шеи. У некоторых пациентов возникают системные признаки онкопатологии: постоянная слабость, ухудшение аппетита, беспричинное снижения веса.

Нелеченый рак миндалин постепенно распространяется на соседние структуры: носоглотку, основание черепа, шейный отдел позвоночника, ткани вокруг сонной артерии. При этом возможно поражение нервов, которое проявляется синдромом Горнера, нейропатией тройничного нерва, плексопатией плечевого сплетения. Серьезную угрозу для здоровья и жизни представляет разрыв сонной артерии при прорастании опухоли в стенку сосуда.

На поздних стадиях болезни наблюдается отдаленное метастазирование в легкие, печень, центральную нервную систему, структуры опорно-двигательного аппарата. Вторичные опухолевые очаги нарушают функцию пораженных органов, вызывают сопутствующие симптомы, существенно затрудняют радикальное лечение заболевания. Важную проблему составляют ятрогенные осложнения после лечения рака: хронический болевой синдром, мукозит, ксеростомия, тяжелая дисфагия.

Первичная консультация пациентов с вышеперечисленными жалобами чаще всего проводится ЛОР-врачом, после чего больного направляют к онкологу. Диагностика начинается с уточнения жалоб и анамнеза заболевания, выяснения предрасполагающих факторов, фарингоскопии для осмотра ротоглотки и миндалин. Для постановки окончательного диагноза требуется комплекс лабораторно-инструментальных методов обследования, таких как:

• МРТ головы и шеи. Магнитно-резонансная томография – наиболее современный и информативный способ визуализации мягких тканей, в том числе миндалин. Исследование показывает наличие и размеры опухоли, характер ее распространения, признаки поражения соседних структур. По показаниям МРТ заменяют или дополняют проведением КТ головы и шеи.
• Гистологический анализ. Биопсия опухолевого очага для микроскопического и иммуногистохимического исследования – «золотой стандарт» для верификации диагноза рака миндалин. Во время исследования определяют малигнизированные клетки с патологическими митозами, с или без признаков кератинизации. Анализ показывает гистологический тип опухоли, позволяет разработать тактику лечения.
• Тестирование на ВПЧ. Поскольку на сегодняшний день папилломавирус признан основной причиной рака миндалин, исследование назначается всем пациентам с подозрением на эту патологию. Наибольшую информативность имеет методика генотипирования ВПЧ, которая с высокой точностью определяет наличие онкогенных штаммов.

Дифференциальная диагностика

Рак миндалин способен маскироваться под широкий спектр болезней опухолевой и неопухолевой природы. Его необходимо дифференцировать с воспалительными процессами (хроническим тонзиллитом и фарингитом), доброкачественными новообразованиями ротоглотки (папилломой, лимфангиомой, фибромой), метастатическим поражением миндалин. При выраженной лимфаденопатии следует исключить инфекционный мононуклеоз, сифилис, туберкулез, саркоидоз.

Фарингоскопия

Хирургическое лечение

Наиболее эффективная тактика ведения пациентов с начальными стадиями болезни – радикальное оперативное вмешательство для полного удаления опухоли. В современной онкохирургии применяют трансоральные роботизированные методики и лазерную микрохирургию, которые отличаются минимальной травматичности и хорошими клиническими результатами. Такие способы сокращают пребывание в стационаре, снижают риск нарушений глотания в послеоперационном периоде.

При местно-распространенных форма рака миндалин тонзиллэктомия не позволяет полностью удалить злокачественное новообразование. В таких ситуациях проводят частичную резекцию опухоли с сохранением структур ротовой полости либо более радикальное иссечение патологической ткани с последующими реконструктивно-пластическими операциями. При метастазировании рака в регионарные лимфоузлы проводится шейная лимфаденэктомия.

Консервативная терапия

Рак миндалин чувствителен к лучевой терапии, которая применяется как самостоятельный или адъювантный метод лечения на всех стадиях заболевания. При прогрессирующих формах онкопатологии методом выбора считается химиорадиотерапия, которая включает локальное обучение и прием цитостатических препаратов платины. Для усиления эффекта лечения в последние годы активно используются направления иммунотерапии, таргетной терапии.

При ВПЧ-положительном раке миндалин уровень общей 5-летней выживаемости составляет 71%, при ВПЧ отрицательных формах – около 46%. У курильщиков прогноз хуже, по сравнению с людьми, которые не имеют вредных привычек. Для профилактики рака миндалин рекомендована вакцинация подростков обоего пола от ВПЧ, просветительская работа для уменьшения частоты курения и употребления алкоголя, своевременное выявление и лечение ЛОР-заболеваний.