Карциносаркома матки

Рак тела матки занимает шестое место по распространенности среди всех видов онкопатологии у женщин. Свыше 90% всех случаев составляет рак эндометрия. К редким типам опухолей относится карциносаркома, которая занимает не более 1-3% в структуре заболеваемости. Новообразование преимущественно возникает у женщин в постменопаузе – средний возраст пациенток при постановке диагноза составляет 62 года. Болезнь не теряет актуальности в практической онкогинекологии ввиду высокой агрессивности злокачественных клеток и сложностей при подборе эффективного лечения.

Карциносаркомы имеют значительное сходство с железистым раком эндометрия, в том числе в отношении этиологических факторов. Наиболее изучена связь между развитием опухоли и длительным лечением антиэстрогенными препаратами – до 26% пациенток с таким диагнозом ранее принимали тамоксифен. Развитию болезни способствует малоподвижный образ жизни, злоупотребление алкоголем, отсутствие родов в анамнезе. К факторам риска также относят сахарный диабет, ожирение, артериальную гипертензию.

Механизм образования смешанной карциносаркомы точно не установлен. В онкологии существует две основные теории патогенеза. Согласно первой из них, новообразование возникает при одновременном развитии двух типов онкопатологии, которые на начальном этапе сталкиваются и «переплетаются» между собой, формируя единую опухоль. Согласно второй теории, болезнь развивается из одного клона эндометриальных клеток, которые со временем подвергаются метаплазии и дедифференцировке.

Карциносаркома отличается особой гистологической структурой. Ее первый компонент – железистый, который представлен в виде серозного, светлоклеточного или муцинозного рака. Второй компонент – мезенхимальные ткани в форме недифференцированной саркомы, фибросаркомы или гистиоцитомы. Эпителиальная составляющая играет главную роль, поскольку она определяет степень агрессивности новообразования и особенности его метастазирования.

Согласно Международной гистологической классификации (ВОЗ, 2013), карциносаркома матки относится к группе злокачественных смешанных опухолей и имеет код 8980/3. По степени зрелости клеточных элементов она делится на высокодифференцированный (G1), умеренно дифференцированный (G2) и низкодифференцированный типы (G3). В практической онкологии чаще всего применяют классификации TNM (2017) и FIGO (2009). Согласно им, существует 5 стадий развития новообразования:

• Рак in situ. Преинвазивная форма онкопатологии, которая располагается поверхностно и не прорастает в другие слои маточной стенки.
• I стадия. Новообразование в пределах эндометрия и миометрия, которое не прорастает в ткани шейки матки и не сопровождается метастазированием.
• II стадия. Карциносаркома во всех слоях матки вплоть до серозной оболочки, не вызывающая регионарных или отдаленных метастазов.
• III стадия. Опухоль прорастает в маточные трубы, яичники, влагалище, околоматочную клетчатку. На этой стадии возможны регионарные метастазы в тазовые или парааортальные лимфатические узлы.
• IV стадия. Карциносаркома матки любого размера, которая сопровождается отдаленными метастазами в лимфоузлы и/или внутренние органы.

Постменопаузальное маточное кровотечение

Основной признак заболевания у женщин в периоде постменопаузы – обильные и безболезненные маточные кровотечения. У пациенток репродуктивного возраста онкопатология проявляется ациклическими метроррагиями, увеличением объема и длительности менструальных кровотечений. Между эпизодами геморрагии наблюдаются патологические выделения из половых путей: кровянистые, коричневые, гнойные.

Хронические боли внизу живота возникают на более поздней стадии болезни. Они свидетельствуют о разрастании опухолевого очага на придатки матки, лимфатические узлы. При распространении опухоли на брюшину (перитонеальном канцероматозе) возникает асцит. Клинически он проявляется увеличением окружности живота, напряженной кожей и видимыми венами на передней брюшной стенке, увеличением веса вследствие большого скопления жидкости.

Карциносаркома матки имеет умеренную или низкую дифференцировку и отличается ранним лимфогенным метастазированием. В момент постановки диагноза у 40-61% женщин определяют вторичные опухолевые очаги в лимфатических узлах, тазовой брюшине, большом сальнике. У 10% пациенток наблюдается злокачественное поражение костей скелета, отдаленные висцеральные метастазы в легких, печени или головном мозге. В 25% карциносаркома вызывает паранеопластический синдром.

Первичный осмотр проводится врачом-гинекологом, после чего женщину направляют на расширенное обследование к онкологу или узкопрофильному онкогинекологу. При бимануальном и ректальном исследовании определяют увеличение и повышенную плотность тканей матки, инфильтрацию параметрального пространства, болезненность при пальпации. Для постановки диагноза и стадирования опухоли проводят комплекс лабораторно-инструментальных методов, такие как:

• УЗИ органов малого таза. Карциносаркома визуализируется как неоднородное объемное образование, в структуре которого присутствуют отдельные эхопозитивные тяжи. Она имеет бугристые контуры, округлую или овальную форму. С помощью ультразвука оценивают состояние окружающей клетчатки, половых желез и лимфоузлов, определяют признаки регионарных метастазов.
• Гистероскопия. Эндоскопическое исследование с раздельным диагностическим выскабливанием – ведущий метод диагностики. Во время процедуры удается осмотреть поверхность эндометрия и выявить признаки злокачественного роста. Как альтернативу выскабливанию иногда применяют аспирационную биопсию, но ее информативность немного ниже.
• Дополнительные инструментальные методы. Для оценки распространенности первичного очага и обнаружения метастазов назначают КТ малого таза, брюшной полости и органов грудной клетки. Детальную визуализацию мягких тканей тазовой области проводят с помощью МРТ. Для выявления отдаленных метастазов и вторичного опухолевого поражения легких показана ПЭТ/КТ.
• Гистологический анализ. При морфологическом исследовании биоптатов выявляют эпителиальные и мезенхимальные компоненты с явными признаками злокачественного перерождения. При иммуногистохимическом анализе уточняют тип новообразования, определяют биохимические маркеры для индивидуального подбора лечения.
• Анализы крови. При подозрении на новообразование матки назначают исследования основных онкомаркеров: СА 125, раково-эмбрионального антигена, альфа-фетопротеина. Для оценки общего состояния здоровья и подготовки к операции проводят гемограмму, коагулограмму, развернутый биохимический анализ крови, исследование мочи. По показаниям измеряют уровень половых гормонов.

Дифференциальная диагностика

Карциносаркому матки необходимо отличать от других онкогинекологических заболеваний: рака эндометрия (аденокарциномы), аденосаркомы, нейроэндокринного рака, мезенхимальных новообразований (лейомиосаркомы, стромальной саркомы). Онкопатологию дифференцируют с доброкачественными болезнями: миомой, аденомой, полипами, кистозными образованиями. Также следует исключить эндометриоз матки (аденомиоз), хронический эндометрит.

УЗИ ОМТ. Карциносаркома матки

Хирургическое лечение

Оперативное вмешательство проводится большинству пациенток с онкопатологией. Радикальная циторедукция предполагает гистерэктомию – удаление матки, двухстороннюю аднексэктомию – удаление придатков, оментэктомию – удаление большого сальника. Лечение дополняют удалением регионарных лимфатических узлов, которые чаще всего поражаются метастазами. Во время операции также выполняют хирургическое стадирование, перитонеальную биопсию.

Химиолучевая терапия

При карциносаркоме матки применяют цитостатические средства из группы таксанов, алкилирующих агентов, препаратов платины. Уровень ответа на монотерапию составляет 10-30%, поэтому в основном используют двойные и тройные схемы химиотерапии. Стандартный курс лечения состоит из 6-8 циклов приема препаратов. Его эффективность составляет 45-60%. На современном этапе онкогинекологии активно внедряются методы таргетной терапии, но их результативность требует дальнейшего изучения.

Адъювантная лучевая терапия применяется при II-IV стадиях онкопатологии для уничтожения остаточных злокачественных клеток после радикальной операции. При нерезектабельных новообразованиях радиотерапию применяют как паллиативный метод лечения для сокращения объема карциносаркомы, уменьшения клинических симптомов. Облучение показывает максимальную эффективность в предупреждении регионарного метастазирования в лимфоузлы.

Карциносаркома матки – одна из наиболее агрессивных опухолей, поэтому показатель 5-летней выживаемости не превышает 30-56%. Заболевание склонно к рецидивированию – от момента окончания лечения до повторного развития новообразования в среднем проходит 2 года. Для вторичной профилактики и раннего выявления рецидивов женщины находятся на диспансерном учете, посещают гинеколога каждые 3-6 месяцев, проходят УЗИ тазовых органов и исследования уровня онкомаркеров.