Семейная экссудативная витреоретинопатия

Заболевание впервые описано в 1969 году американскими офтальмологами V. Criswick и C. Schepens при обследовании нескольких пациентов из двух семей. Спустя два года установлена наследственная природа патологии и предложена первая классификация. В современной офтальмологии истинная частота семейной экссудативной витреоретинопатии (СЭВР) не установлена. Отдельные исследования показывают, что аномалия встречается у 0,11% населения, но зачастую протекает бессимптомно. Актуальность болезни обусловлена сложностями ее ранней диагностики, риском развития тяжелых осложнений вплоть до полной потери зрения.

Структурные изменения в сетчатой оболочке глаза обусловлены разнообразными генетическими мутациями. На сегодня достоверно известны 11 генов, которые ассоциированы с семейной экссудативной витреоретинопатией. Чаще всего встречаются аномалии LRP5 (13,6% случаев), FZD4 (11,5%), TSPAN12 (6,7%) и KIF11 (5,7%). Однако у половины больных с характерной патологией сетчатки не удается определить мутантные гены, ответственные за развитие заболевания.

СЭВР имеет несколько вариантов наследования. Большинство случаев передаются по аутосомно-доминантному или аутосомно-рецессивному механизму, поэтому мужчины и женщины болеют одинаково часто. Существует Х-сцепленный рецессивный вариант патологии, который возникает примерно у 4,6% пациентов и поражает только мужчин. У многих пациентов не удается точно определить семейный анамнез ввиду бессимптомного течения болезни у родственников.

В норме васкуляризация сетчатки начинается на 14-15-й неделях внутриутробного развития ребенка. Первые сосуды образуются вблизи диска зрительного нерва, после чего распространяются на другие отделы сетчатой оболочки и к моменту рождения достигают ее периферических участков. Процесс ангиогенеза зависит от сигнальных путей, регулируемых различными генами, от метаболической активности ретинальных нейронов и от уровня потребления кислорода клетками.

При семейной экссудативной витреоретинопатии нарушается работа ключевого сигнального пути Wnt, который регулирует пролиферацию, дифференцировку и апоптоз в эмбриогенезе. При его недостаточной активности уменьшается содержание бета-катенина, который в норме воздействует на Т-клеточные факторы и регулирует экспрессию множества других генов. Молекулярно-генетические нарушения становятся причиной патологий ангиогенеза, появления аваскулярных зон сетчатки.

Плавающие "мушки" перед глазами при СЭВР

В практической офтальмологии существует несколько подходов к систематизации семейной экссудативной витреоретинопатии. Наиболее распространена классификация, предложенная J. Gow, G. Oliver и H. Laqua, в которой выделяют 3 стадии заболевания, такие как:

• Стадия I. Незначительные изменения в периферических зонах сетчатой оболочки, которые сопровождаются аномальной витреальной тракцией.
• Стадия II. Выраженные сосудистые патологии между экватором и зубчатой линией, которые дополняются субретинальными экссудатами, эктопией макулы и локальными участками отслойки сетчатки.
• Стадия III. Тяжелый вариант заболевания, который характеризуется тотальной отслойкой сетчатой оболочки на фоне интенсивной витреоретинальной тракции, вторичной катаракты и рубеоза радужки.

Для описания размеров, локализации и особенностей поражения сетчатой оболочки используется классификация H. Miyakubo. Согласное ей, СЭВР делится на 5 стадий с учетом размеров и расположения зоны аваскуляризации, наличия признаков неоваскуляризации и рубцовых изменений. Для детального изучения тяжелых форм витреоретинопатии применяется хирургически ориентированная система градации, предложенная учеными S. Pendergast и M. Trese.

На ранних стадиях семейная экссудативная витреоретинопатия протекает без клинических проявлений. Легкие формы поражения сетчатки зачастую остаются бессимптомными в течение всей жизни, из-за чего сложно установить истинную распространенность такой болезни. У людей с отягощенной наследственностью по СЭВР признаки аваскуляризации иногда определяются при плановых профилактических осмотрах у офтальмолога.

Первые проявления симптомных форм семейной витреоретинопатии чаще всего возникают в периоде детства. Средний возраст манифестации заболевания составляет 3-7 лет и зависит от тяжести анатомических изменений, типа генетической мутации. СЭВР характеризуется нарушением бокового зрения, прогрессирующим ухудшением зрительной функции, периодическим появлением вспышек света (фотопсий) и плавающих «мушек» перед глазами.

К симптомам СЭВР относят амблиопию – синдром «ленивого глаза», при котором значительно снижается функция одного глазного яблока. У некоторых пациентов возникает лейкокория – белое пятно в области зрачка, которое можно увидеть на фотографиях со вспышкой или при осмотре глаза с помощью офтальмоскопа. Редкие проявления витреоретинопатии включают неконтролируемые подергивания глаз (нистагм), косоглазие (страбизм).

Семейная витреоретинопатия – опасное заболевание, которое при несвоевременном лечении чревато необратимым ухудшением и даже потерей зрения. Наиболее распространенным последствием считаются грубые витреоретинальные адгезии, которые встречаются у 41% больных и являются главной причиной отслойки сетчатки. Еще у 17% пациентов развивается нерегматогенная отслойка ретинальной оболочки, вызванная истончением и дистрофией тканей.

Тяжелым осложнением СЭВР выступает неоваскуляризация сетчатки. Аномальный рост сосудов вызывает кровоизлияния в стекловидное тело, образование фиброваскулярных мембран, отслойку сетчатки. Изредка витреоретинопатия осложняется глаукомой, которая обусловлена блокадой путей оттока внутриглазной жидкости. При длительном существовании СЭВР возможна вторичная катаракта, атрофия зрительного нерва.

При любых жалобах на ухудшение зрения и появление патологических зрительных феноменов пациенту требуется консультация врача-офтальмолога. Если в семье были случаи СЭВР или других наследственных патологий глаз, ребенку показаны регулярные осмотры у окулиста даже при отсутствии настораживающих симптомов. Патогномоничные внешние признаки заболевания отсутствуют, поэтому для постановки диагноза при витреоретинопатии используются следующие методы обследования:

• Офтальмоскопия. Осмотр глазного дна в условиях мидриаза позволяет оценить состояние сетчатки и диска зрительного нерва, выявить признаки отслойки и нарушения васкуляризации. Для СЭВР характерны изменения в височной периферической зоне, небольшие ретинальные разрывы, имеющие форму круга или подковы.
• Флюоресцеиновая ангиография. Исследование используют для детальной оценки кровотока в сетчатой и сосудистой оболочках, картирования зон аваскуляризации и неоваскуляризации. Методика также информативна для обнаружения экссудации, воспалительных и дегенеративных изменений.
• Оптическая когерентная томография. Диагностическая процедура назначается для детальной оценки анатомической структуры сетчатки. По данным ОКТ определяют зоны истончения, отек и экссудацию, эпиретинальные мембраны, витреоретинальные тракции и другие типичные проявления СЭВР.
• УЗИ глаза. Сканирование в В-режиме проводят при кровоизлияниях или помутнениях стекловидного тела, которые мешают визуальной оценке глазного дна. С помощью ультразвуковой методики определяют фиброзные и тракционные изменения, признаки ретинальной отслойки.
• Генетический анализ. Для подтверждения диагноза проводят тестирование на самые частые мутации генов, вызывающие семейную экссудативную витреоретинопатию. Результаты исследования помогают определить тип наследования, уточнить прогноз для пациента, оценить риск развития патологии у его родственников.

Дифференциальная диагностика

Семейную витреоретинопатию с ранним началом необходимо отличать от ретинопатии недоношенных, которая возникает у младенцев, родившихся до 32-й недели гестации. Дифференциальную диагностику проводят с врожденными патологиями: экссудативно-геморрагическим ретинитом Коатса, болезнью Норри, Х-сцепленным ретиношизисом. Во время диагностического поиска также следует исключить хронический увеит, токсокароз, ретинобластому, первичное персистирующее гиперпластическое стекловидное тело.

Офтальмоскопия. Фиброваскулярная рубцовая ткань на периферии височной области сетчатки

Консервативная терапия

Врачебный подход определяется тяжестью структурных изменений в сетчатке, наличием субъективных симптомов заболевания. При первой стадии СЭВР и отсутствии клинических проявлений рекомендована выжидательная тактика. Больным назначают регулярные осмотры с проведением офтальмоскопии, чтобы контролировать состояние сосудов и ретинальной оболочки. По показаниям наблюдение дополняют инъекциями препаратов из группы анти-VEGF для профилактики неоваскуляризации.

Хирургическое лечение

При локальных поражениях применяются малоинвазивные технологии: лазерная коагуляция и криоретинопексия аваскулярных зон, которые помогают стабилизировать состояние сетчатки и предотвратить ее отслаивание. На более поздних этапах семейной экссудативной витреоретинопатии проводят витрэктомию, иссечение эпиретинальных и субретинальных мембран, хирургическую тампонаду сетчатой оболочки.

Исход зависит от тяжести заболевания и своевременности его диагностики. При раннем выявлении витреоретинопатии удается сохранить зрительную функцию частично или в полном объеме. При прогрессировании фиброваскулярных изменений существует риск тотальной отслойки сетчатки и слепоты. Профилактика направлена на генетическое консультирование семейных пар с отягощенной наследственностью, скрининг детей из семей с подтвержденным случаями СЭВР.