статья обновлена 23/10/2024
Обновлено 23/10/2024
760 просмотров

Острый некроз сетчатки

Острый некроз сетчатки

Острый некроз сетчатки – это синдром, который характеризуется панувеитом, окклюзионным артериитом, периферическим ретинальным некрозом. Причиной патологии выступают инфекции: вирус Варицелла-Зостер, цитомегаловирус, вирусы простого герпеса, вирус Эпштейна-Барр. Симптомы некроза сетчатки: боль в пораженном глазу, снижение зрения вплоть до слепоты, покраснение конъюнктивы, слезотечение. Диагностика включает биомикроскопию, офтальмоскопию, ПЦР-тест и серологические реакции для выявления герпесвирусов. Лечение проводят противовирусными препаратами и глюкокортикостероидами, по показаниям назначают хирургические операции (лазерную ретинопексию, витрэктомию).

Общие сведения

Заболевание впервые описано японским офтальмологом A. Ураяма в 1971 году как односторонний острый увеит, сопровождающийся поражением сетчатки. В 1978 году введен общепринятый термин «острый некроз сетчатки» (ОНС). В современной офтальмологии болезнь встречается редко – 0,5-0,63 случая на 1 млн. населения. Патология развивается во всех возрастных группах, среди заболевших преобладают мужчины (70%). Острый некроз сетчатки не теряет актуальности в практической медицине ввиду быстрого прогрессирования, высокого риска необратимых нарушений зрительной функции.

Острый некроз сетчатки
Острый некроз сетчатки

Причины

Поражение сетчатки обусловлено вирусной инфекцией. Основной возбудитель – вирус ветряной оспы (Варицелла-Зостер), который диагностируется в 50-83,7% случаев, чаще встречается у пожилых людей на фоне физиологического иммуностарения. У молодых иммунокомпетентных людей острый некроз возникает при заражении возбудителями простого герпеса 1-го и 2-го типов. Изредка причиной ОНС выступают другие представители герпесвирусов: цитомегаловирусвирус Эпштейна-Барр.

Большинство случаев болезни диагностируют у людей без иммунодефицитных состояний, однако тяжелая иммуносупрессия считается важным фактором риска. Острый некроз сетчатки возможен при вирусной инфекции на фоне приема кортикостероидов или других иммунодепрессантов, при проведении химиотерапии и радиотерапии, при ВИЧ-инфекции на стадии СПИДа. Повышенный риск заболевания ассоциирован с наличием в геноме антигенов HLA-Aw33, HLA-B44 и HLA-DRw6, которые чаще встречаются у японцев.

Патогенез

В механизме развития острого некроза сетчатки выделяют две последовательные фазы. На первом этапе возникает реактивное воспаление, которое затрагивает все оболочки глаза: склеритэписклерит, передний и задний увеит, хориоретинит. Во второй фазе ОНС преобладают рубцовые изменения: фиброз стекловидного тела, витреоретинопатия, тракционная деформация фоторецепторного аппарата глазного яблока.

Некроз периферических отделов сетчатки развивается вследствие прямого цитопатического действия вирусных частиц и нарушения кровотока в глазных оболочках. Воспалительный процесс характеризуется клеточной инфильтрацией, множественными окклюзиями ретинальных сосудов, ишемией нервной ткани глаза. Впоследствии появляются разрывы на границе нормальной и пораженной сетчатки, в результате чего резко возрастет риск ее отслойки.

Микроскопически острый некроз проявляется эозинофильными ядерными включениями, набуханием и вакуолизацией митохондрий, сморщиванием и распадом ядер. На некротические изменения также указывает появление глыбок белка в цитоплазме, распад мембранных структур клеток, пропитывание некротических масс фибрином. При электронной микроскопии во всех слоях сетчатки обнаруживают вирусные частицы.

Острый некроз сетчатки
Острый некроз сетчатки

Симптомы

Острый некроз сетчатки манифестирует с умеренной боли в глазу, «затуманивания» зрения и наличия плавающих пятен перед глазами. Болезненные ощущения усиливаются при движениях глазного яблока, зрительных нагрузках. Многие пациенты жалуются на покраснение глаза, светобоязньслезотечение. При остром некрозе сетчатки быстро снижается острота зрения вплоть до полной слепоты с сохранением способности к светоощущению.

При осмотре определяется смешанная инъекция – расширение поверхностных сосудов конъюнктивы и глубоких сосудов в перикорнеальной зоне. На эндотелии роговицы присутствуют мелкие «сальные» преципитаты, передняя камера имеет среднюю глубину и содержит опалесцирующую влагу. Изменения в переднем отрезке глаза также представлены отечностью радужки, начальными помутнениями хрусталика и глыбками пигмента на его капсуле.

Осложнения

В 66-75% случаев происходит тракционная или регматогенная отслойка сетчатки, которая зачастую приводит к необратимой потере зрения. У 8,7-33% пациентов острый некроз приобретает двусторонний характер. Поражение второго глаза развивается в течение 1,5-3 месяцев после манифестации заболевания, однако описаны случаи поздних осложнений спустя 2-4 года. В список возможных осложнений входит оптическая нейропатия, пигментная ретинопатия, катаракта, глаукома.

Диагностика

При ухудшении зрения и других признаках острого поражения глазного яблока необходимо в кратчайшие сроки получить консультацию врача-офтальмолога. Прием специалиста начинается с детального сбора жалоб и анамнеза, уточнения иммунного статуса пациента, перенесенных герпетических и других вирусных инфекций. Чтобы подтвердить острый некроз сетчатки, назначаются дополнительные исследования:

  • Биомикроскопия. При осмотре глаза с помощью щелевой лампыопределяются типичные признаки переднего увеита, крупные преципитаты на роговице, экссудат в стекловидном теле и передней камере глаза. Поражение радужной оболочки представлено узелками, геморрагиями, отложениями фибрина.
  • Офтальмоскопия. При осмотре глазного дна определяется сужение артерий, расширение вен, множественные участки хориоретинальной атрофии в периферических зонах сетчатки. На поздней стадии заболевания наблюдается пигментация атрофических очагов, зоны истончения и небольшие разрывы.
  • Дополнительные методы визуализации. Оценку состояния центральной области сетчатки и диска зрительного нерва проводят по данным оптической когерентной томографии (ОКТ). Для исследования сосудистой сети применяют флюоресцентную ангиографию. Исследование структур глаза выполняют с помощью УЗИ, МРТ.
  • Микробиологические исследования. Для подтверждения вирусной этиологии острого некроза сетчатки проводят ПЦР-тест влаги передней камеры или образцов стекловидного тела. Серологические исследования назначают для оценки титров антител к основным представителям герпесвирусов.

Во время диагностического поиска используются международные рекомендации Американского Общества специалистов по увеитам. Для верификации диагноза ОНС у пациента должны одновременно присутствовать 5 критериев: как минимум один очаг некроза на периферии сетчатки, быстрое прогрессирование болезни, окклюзионная васкулопатия, признаки воспаления в переднем отделе глаза, поражение зрительного нерва.

Дифференциальная диагностика

Для постановки правильного диагноза необходимо исключить другие виды заболеваний сетчатки, имеющие сходную клиническую картину: цитомегаловирусный ретинит, сифилитический хориоретинит, токсоплазмозный ретинит. У людей с тяжелыми иммунодефицитами исключают прогрессирующий наружный некроз сетчатки. Дифференциальную диагностику проводят с грибковым и бактериальным эндофтальмитом, лимфомой орбиты, аутоиммунным панувеитом.

Лазерная коагуляция сетчатки
Лазерная коагуляция сетчатки

Лечение острого некроза сетчатки

Консервативная терапия

Препараты первой линии при ОНС – противовирусные средства из группы ацикловира, которые назначаются всем пациентам сразу после постановки диагноза. Чем раньше начата этиотропная терапия, тем выше шансы на регресс симптоматики и частичное восстановление зрения. Медикаменты применяют перорально, в виде интравитреальных инъекций. После ликвидации острой фазы болезни противовирусные лекарства назначают в невысоких поддерживающих дозах в течение 1,5-4 месяцев.

Второй компонент медикаментозного лечения – системные глюкокортикостероиды, которые обладают мощным противовоспалительным действием. Прием препаратов начинают через 1-2 дня после старта противовирусной терапии и первичной оценки ее эффективности. Для профилактики появления синехий (сращений) радужной оболочки назначают мидриатики. При выраженной сосудистой окклюзии применяют антитромбоцитарную терапию.

Хирургическое лечение

Для профилактики отслойки сетчатки проводится лазерная ретинопексия – нанесение продольных линий коагуляции на безопасном расстоянии от макулы. При резистентных формах острого некроза и невозможности получить доступ к задним отделам глаза необходима витрэктомия. Операция предполагает удаление стекловидного тела и его замещение специальной стерильной смесью. При отслоении сетчатки выполняется экстрасклеральное пломбированиелазерная коагуляция.

Прогноз и профилактика

В 64% случаев после перенесенного некроза сетчатки показатель остроты зрения не превышает 0,1. При своевременном начале лечения, одностороннем процессе и небольшом объеме поражения прогноз будет более благоприятным. При вовлечении в процесс центральной зоны сетчатки (макулы) большинство случаев завершаются полной слепотой. Первичная профилактика предполагает регулярные осмотры у офтальмолога для пациентов из группы повышенного риска развития ретинопатии.

Литература
1. Офтальмология: национальное руководство/под ред. С.Э. Аветисова, Е.А. Егорова, Л.К. Мошетовой, В.В. Нероева. – 2022.
2. Острый некроз сетчатки, вызванный вирусом опоясывающего герпеса/ А.М. Рюмин, А.А. Павлова, И.А. Отмахова, О.Л. Хряева// Вестник офтальмологии. – 2020. – №6.
3. Результаты хирургического лечения острого некроза сетчатки/ В.В. Нероев, П.А. Илюхин, Р.А. Федотов, В.Э. Танковский// Российский офтальмологический журнал. – 2018. – №1.
4. Acute Retinal Necrosis. [Updated 2023 Aug 25]/ Bergstrom R, Tripathy K.// In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2024 Jan.
Код МКБ-10
H35.4
Поделиться
Поделиться
Оцените статью!
Рейтинг статьи 0 /5
оценок: 0

Острый некроз сетчатки - лечение в Москве

Процедуры и операции Средняя цена
Офтальмология / Консультации в офтальмологии
от 50 р. 1522 адреса
Офтальмология / Диагностика в офтальмологии / Осмотр структур глаза
от 50 р. 1098 адресов
Офтальмология / Диагностика в офтальмологии / УЗИ в офтальмологии
от 140 р. 573 адреса
Офтальмология / Диагностика в офтальмологии / Осмотр структур глаза
от 200 р. 439 адресов
Офтальмология / Диагностика в офтальмологии / Осмотр структур глаза
от 200 р. 332 адреса
Офтальмология / Диагностика в офтальмологии / Оптическая когерентная томография
от 500 р. 303 адреса
Офтальмология / Диагностика в офтальмологии / Офтальмологические тесты
от 96 р. 235 адресов
Офтальмология / Операции на глазах / Операции на сетчатке и стекловидном теле
95177 р. 195 адресов
Офтальмология / Диагностика в офтальмологии / Осмотр структур глаза
от 190 р. 179 адресов
Офтальмология / Диагностика в офтальмологии / Рентгенография в офтальмологии
от 262 р. 105 адресов

Комментарии к статье

Вы можете поделиться своей историей болезни, что Вам помогло при лечении острого некроза сетчатки.

Ваш комментарий
Ваша оценка:
Ваша оценка
Красота и Медицина не публикует комментарии, которые содержат оскорбления и ненормативную лексику. Нажимая «Отправить», я принимаю условия пользовательского соглашения и даю согласие на обработку персональных данных.
АО «Красота и медицина»
ОГРН 1167746117043
+7 (495) 201-52-63
mail@krasotaimedicina.ru
© KrasotaiMedicina.ru 2025
Информация, опубликованная на сайте, предназначена только для ознакомления и не заменяет квалифицированную медицинскую помощь. Обязательно проконсультируйтесь с врачом!