Аутоиммунный увеит

Увеиты – серьезная проблема в практической офтальмологии, которая диагностируется с частотой 17-61 случаев на 100 тыс. населения. Около 50% всех случаев составляют аутоиммунные увеиты, которые встречаются во всех возрастных группах, отличаются наиболее сложным и непредсказуемым течением. У женщин болезнь развивается чаще, чем у мужчин. Заболевания зачастую ассоциированы с другими аутоиммунными патологиями и служат одним из признаков общего нарушения функционирования иммунной системы.

Непосредственный этиологический фактор аутоиммунного увеита – появление в крови аутоантител, которые начинают атаковать сосудистую глазную оболочку (хориоидею) и вызывают в ней хроническое воспаление. Триггером нарушений работы иммунитета могут выступать разнообразные инфекции, избыточная инсоляция, вакцинация, некоторые виды иммунотерапии. Развитие увеита ассоциировано с большим количеством системных аутоиммунных процессов, таких как:

• Заболевания опорно-двигательного аппарата. Аутоиммунное воспаление глаза развивается у 75% подростков с ювенильным идиопатическим артритом, у 20-40% людей с анкилозирующим спондилитом (болезнью Бехтерева), у 12-37% больных реактивными артритами. Патология также наблюдается при псориатическом и ревматоидном артрите.
• Воспалительные заболевания кишечника. Болезнь Крона и неспецифический язвенный колит в 2-9% случаев сопровождаются аутоиммунным увеитом. У 60% больных развивается передний увеит, поражающий радужную оболочку, а оставшиеся случаи приходятся на панувеит. Зачастую патология затрагивает не только сосудистую оболочку, но и склеру, вследствие чего формируется эписклерит, склерит.
• Другие аутоиммунные патологии. Саркоидоз в 10-12% случаев вызывает классический панувеит, который более характерен для пациентов старшего возраста. При болезни Бехчета поражение глаз представлено тяжелым передним увеитом и чаще встречается у мужчин. Изредка причиной патологии выступают: синдром Фогга-Конаги-Харада, ретинопатия Birdshot, системная красная волчанка, склеродермия.

Развитие аутоиммунного увеита обусловлено двумя типами патологического иммунного ответа. Первый тип – генетический (детерминированный), который ассоциирован с наличием определенных антигенов главного комплекса гистосовместимости: HLA-B27, HLA-A25, HLA-B8. Второй тип – приобретенный (адаптивный) иммунитет, который реализуется при взаимодействии организма с различными экзогенными и внутренними факторами.

В основе заболевания лежит комбинация Т-клеточной и антителопосредованной иммунологической реактивности. Аутоиммунное воспаление вызвано гиперпродукцией провоспалительных цитокинов: фактора некроза опухоли-альфа, интерлейкинов 1, 4 и 6. Они вызывают ишемию и гипоксию сосудистой оболочки, дезорганизацию соединительной ткани, изменения на молекулярном и клеточном уровне, которые негативно влияют на функции глазного яблока.

В современной офтальмологии существует несколько вариантов классификации. По обширности поражения выделяют односторонний и двусторонний аутоиммунный увеит. По типу течения воспаление может быть острым (до 3 месяцев), хроническим (свыше 3 месяцев), рецидивирующим. По локализации воспалительных изменений выделяют 4 вида увеита:

• Передний (иридоциклит) – поражение радужной оболочки глаза и цилиарного тела.
• Промежуточный (парс планит, витреит) – поражение средней части хориоидеи с вовлечением в процесс стекловидного тела и периферического отдела сетчатки.
• Задний (хориоретинит) – воспалительный процесс в собственно сосудистой оболочке и сетчатке глаза.
• Панувеит – тотальное поражение разных частей сосудистой оболочки.

Увеит аутоиммунной этиологии

При воспалении переднего отрезка сосудистой оболочки возникают яркие клинические симптомы. Пациентов беспокоит боль в глазу, покраснение конъюнктивы, светобоязнь. Заболевание сопровождается ухудшением зрения разной степени тяжести. При осмотре под щелевой лампой обнаруживают преципитаты на внутренней поверхности роговицы, помутнение водянистой влаги передней камеры. При остром аутоиммунном увеите зачастую возникает гипопион – скопление гноя.

Промежуточный и задний увеит протекают с минимальной симптоматикой. Основными проявлениями воспаления служат ухудшение зрения, периодически возникающие помутнения перед глазами. При офтальмологическом обследовании определяются характерные признаки патологии: наличие клеток в стекловидном теле в виде «снежных комьев», желтые пятна на сетчатке глаза, неоваскуляризация, отек диска зрительного нерва.

Клиническая картина зависит от основного заболевания. Для ревматических поражений суставов характерен двусторонний передний увеит негранулематозного типа, который имеет хроническое течение. При болезни Бехчета возможно воспаление задних отделов сосудистой оболочки, сопровождающееся поражением сетчатки. При ретинопатии Birdshot определяют передний увеит с мелкими преципитатами, множественными воспалительными очагами на уровне пигментного эпителия и хориокапиллярного слоя.

Опасность аутоиммунного увеита заключается в развитии кистозного отека макулы и необратимого снижения остроты зрения, которое без своевременного лечения приводит к слепоте. Ухудшение зрительной функции наблюдается у 30% пациентов, а при ревматических заболеваниях осложнение возникает у 50% пациентов в течение первых 5 лет после манифестации болезни. Другие последствия увеита: вторичная катаракта (21-81%), дистрофия роговицы (12-70%), глаукома (8-42%), отслойка сетчатки (3%).

Обследование проводится врачом-офтальмологом, а для уточнения первопричины появления увеита потребуется консультация ревматолога, аллерголога-иммунолога. Симптомы и внешние признаки воспаления неспецифичны, поэтому для постановки диагноза назначаются специальные методы обследования. В состав диагностической программы входит:

• Биомикроскопия. При осмотре глаза с помощью щелевой лампы определяют клетки и взвесь в передней камере, изучают состояние роговицы и хрусталика, чтобы вовремя обнаружить осложнения аутоиммунного увеита. При биомикроскопии осмотру также доступно стекловидное тело, в котором присутствуют воспалительные очаги в виде небольших клеточных скоплений.
• Офтальмоскопия. Осмотр глазного дна информативен для диагностики заднего увеита, обнаружения отека макулы и зрительного нерва. Исследование помогает определить причины ухудшения зрения, предположить отдаленный прогноз для зрительной функции. Для детального исследования сетчатки и хориоидеи применяется оптическая когерентная томография (ОКТ).
• Ангиография сетчатки. Флюоресцентное исследование сосудов показывает кистозный макулярный отек, нарушение проницаемости и структуры ретинальных сосудов, признаки неоваскуляризации сетчатки. С помощью ангиографии уточняют степень тяжести поражения фоторецепторного аппарата.
• Лабораторные анализы. Оценку активности воспалительного процесса проводят по уровню СОЭ и С-реактивного белка. Анализ на антиген HLA-B27 используется для скрининговой диагностики аутоиммунных нарушений. Дополнительно назначаются тесты на типичные инфекционные возбудители увеита, исследование ревматоидного фактора и других аутоиммунных маркеров.

Дифференциальная диагностика

Другие виды внутриглазного воспаления могут мимикрировать под увеит. Для постановки точного диагноза необходимо исключить тяжелый конъюнктивит, герпетический кератоконъюнктивит, периферический язвенный кератит, склерит. Острая закрытоугольная глаукома вызывает покраснение и сильную боль в глазу – симптомы, которые сходны с проявлениями переднего аутоиммунного увеита. Дифференциальная диагностика также проводится с опухолями: ретинобластомой, внутриглазной лимфомой.

Биомикроскопия глаза

Консервативная терапия

Препараты первой линии при неинфекционном воспалении хориоидеи – кортикостероиды, которые обладают противовоспалительным и иммуносупрессивным действием. Их назначают в виде инстилляций в глазное яблоко, при тяжелом увеите дополнительно проводят субконъюнктивальные инъекции. Поражение переднего отрезка глаза служит показанием к физиотерапевтическому введению лекарств – ванночковому электрофорезу с преднизолоном, магнитофорезу с дексаметазоном.

При недостаточной эффективности кортикостероидов применяют другие варианты иммуносупрессивной терапии: цитостатические препараты, природные макролиды, аллопуринол. В современной офтальмологии используют препараты антицитокинового ряда – генно-инженерные биологические лекарства, которые подавляют интерлейкины и ФНО-альфа. Специфическое лечение увеита дополняют системной терапией основного аутоиммунного заболевания.

Хирургическое лечение

Офтальмохирургические операции назначаются при осложненном течении аутоиммунного увеита. При поражении прехрусталиковой мембраны и помутнении хрусталика проводится факоэмульсификация катаракты, имплантация интраокулярной линзы. При локальной отслойке сетчатки выполняется лазерная коагуляция. Для снижения внутриглазного давления при глаукоме проводится лазерная или хирургическая иридэктомия.

Исход увеита определяется своевременностью диагностики и начала лечения, обширностью поражения хориоидеи. При адекватной терапевтической тактике у 2/3 пациентов удается вернуть остроту зрения к исходным показателям. Для профилактики заболевания необходимо назначать комплексную терапию аутоиммунных процессов, проводить профилактические офтальмологические осмотры для пациентов с такими болезнями.