Инородное тело роговицы

Инородные тела роговицы составляют до 10% среди всех обращений пациентов по поводу офтальмологической травмы. Если у человека диагностирована серьезная травма глаза, вовлечение в процесс роговицы и попадание инородных тел встречается в половине случаев. Патология представляет серьезную проблему в практической офтальмологии, поскольку травмирование роговичной оболочки чревато ухудшением зрения вплоть до полной слепоты. В связи с этим необходимо усовершенствование протоколов оказания медицинской помощи и методов офтальмохирургии.

Попадание инородных предметов связано с различными видами травм глазного яблока. По глубине поражения они делятся на закрытые, когда роговица поражается не на всю толщину, и открытые, сопровождающиеся повреждением фиброзной капсулы глаза. Инородное тело чаще всего залегает в эпителии или переднем слое роговицы. Намного реже встречается глубокое внедрение осколка. Травмоопасные ситуации подразделяются на 3 группы:

• Бытовые. Попаданию металлических и других фрагментов в роговицу подвержены дети, которые не соблюдают правила безопасности во время игр. Травма также может возникать при проведении ремонта, рубки и распилки дров. Повреждение органа зрения возможно во время спортивных тренировок и соревнований.
• Производственные. Патология возникает в результате несчастного случая у рабочих, которые обрабатывают металл и камень без использования индивидуальных средств защиты органа зрения. Инородные тела в глазу — распространенная проблема у строителей, штукатуров, лесорубов.
• Военные. Во время учений и боевых действий в глаза могут попадать частицы пороха, осколки снарядов, кусочки камней, металла и дерева. Зачастую оба глаза поражаются одновременно, причем наблюдаются множественные инородные тела роговицы, конъюнктивы, других отделов глазного яблока.

Происходит механическое повреждение роговичной оболочки с внедрением чужеродного предмета в ее толщу, после чего развиваются воспалительные реакции. Степень их выраженности зависит от величины и формы осколка, химической структуры, соматического статуса и местной реактивности тканей. Сильное воспаление возникает при травмировании телами органического происхождения: частицами древесины, семенами и пыльцой растений, жалом пчелы.

Патогенез нарушения целостности роговицы включает стандартные этапы воспалительного процесса. Сначала возникает альтерация ткани, которая переходит в экссудативную фазу с проявлениями отека, демаркирующего нагноения, деструкции и омертвения тканей. Далее процесс переходит в стадию пролиферации, которая сопровождается массивными отеками и разрастанием капсулы вокруг чужеродного предмета. Процесс сопровождается повреждением нетронутых участков роговицы.

Инородное тело роговицы

Основным проявлением является роговичный синдром. Пациенты испытывают боли, светобоязнь и слезотечение, также у них возникает рефлекторное смыкание век (блефароспазм) и поверхностная инъекция сосудов глазного яблока. При расположении осколка в центральной части роговицы наблюдаются дефекты зрения. Если чужеродный предмет локализован в периферическом отделе, зрительная функция не нарушается.

Поверхностное инородное тело удается обнаружить при осмотре травмированного глаза. Осколок по структуре и цвету отличается от окружающих тканей, вокруг него может сформироваться ржавой или зеленоватый венчик. При химически инертном предмете симптомы выражены минимально и могут самостоятельно исчезать спустя несколько дней. Металлические и органические осколки вызывают интенсивную симптоматику, которая усугубляется при отсутствии своевременной помощи.

Наиболее мучительные симптомы развиваются при ранении зазубренными инородными телами, такими как колосок или жало пчелы. Они имеют насечки на боковой поверхности, которые ориентированы в сторону от острия. Особая форма предмета способствует его перемещению вглубь тканей при мигании, движений глазных яблок. В результате поверхностная травма превращается в глубокую и вызывает серьезные осложнения.

Если инородное тело вовремя не извлечено, и пациент не получил соответствующее лечение, воспалительный процесс распространяется на глубже расположенные ткани. Сначала развивается кератит с изъязвлением поверхности глаза, после чего поражаются другие отделы органа зрения. Наиболее опасным признан эндофтальмит, который имеет неблагоприятное течение и может потребовать радикальной калечащей операции – энуклеации глазного яблока.

При длительном нахождении металлического инородного тела в роговице развивается металлоз. Он проявляется помутнением и туманом перед глазами, необъяснимым дискомфортом в глазном яблоке, постоянным слезотечением и плохой переносимостью яркого света. В отдаленном периоде возможно снижение зрения из-за помутнения роговицы либо полная слепота в пораженном глазу вследствие формирования бельма.

Любые повреждение глазного яблока требуют незамедлительной консультации врача-офтальмолога. Обследование начинается со сбора анамнеза и выяснения условий травмы, после чего приступают к осмотру глаза. При плохом самочувствии больного проводится физикальное обследование для выявления признаков политравмы, отравления и других причин ухудшения соматического статуса. Далее приступают к офтальмологическому обследованию с применением следующих методов:

• Биомикроскопия глаза. Прицельное исследование переднего отдела органа необходимо для установления тяжести и глубины повреждения, выявления степени вовлеченности в патологический процесс других структур. При сложностях с выполнением биомикроскопии исследование заменяют осмотром в боковом фокальном освещении.
• Оптическая когерентная томография. Методика ОКТ проводится для уточнения диагноза, если по результатам биомикроскопии остались сомнения в характере травмы. При глубоком поражении тканей глаза назначают КТ глазниц, которая позволяет исключить поражения близлежащих анатомических структур.
• УЗИ глаза. Еще один информативный метод оценки структурных повреждений, который рекомендуют проводить перед операцией для рационального выбора тактики вмешательства. Исследование показывает все типы осколков, независимо от их рентгеноконтрастности, чем выгодно отличается от рентгенологических методов диагностики.
• Визометрия. Оценка остроты зрения проводится всем пациентам. У взрослых используется таблица с буквами, для детей от 3 лет применяют вариант с кольцами Ландольта или силуэтными картинками. У пострадавших младше 3-летнего возраста визометрия невозможна, поэтому по показаниям применяют метод регистрации зрительных вызванных потенциалов.
• Флюоресцеиновая проба. Исследование назначают, чтобы определить наличие инородных тел роговицы и глубину повреждения глазных структур. Характер травмы определяют по распределению безопасного красителя, который вводится в конъюнктивальную полость.

Офтальмологический осмотр

Дифференциальная диагностика

Роговичный синдром умеренной интенсивности, который не сопровождается видимым инородным телом, требует исключения аллергического и инфекционного конъюнктивита, кератита, склерита. Дифференциальная диагностика проводится с химическими, термическими и ультрафиолетовыми ожогами (электроофтальмией). Необходимо исключить более редкие заболевания в офтальмологии: рецидивирующую эрозию роговицы, нейротрофическую кератопатию.

Основная задача ­– в кратчайшие сроки удалить осколок, чтобы создать благоприятные условия для заживления тканей и восстановления зрительной функции. Объем манипуляций зависит от размера и глубины залегания инородного тела. Поверхностные предметы удаляют ватной палочкой или концом иглы после местной анестезии. Глубокие травмы требуют офтальмохирургической операции и разреза роговицы для свободного извлечения обломка.

После удаления инородного тела пациентам назначают антибактериальные капли, чтобы предупредить инфекционные осложнения травмы. При высоком риске бактериальных воспалений глазного яблока применяется парентеральное введение медикаментов. Для стимуляции регенераторных процессов используются местные средства с витаминами и антиоксидантами.

По завершении активного периода лечения пациентам с глубокими ранениями может потребоваться хирургическая реабилитация для восстановления зрения. Ее начинают спустя полгода после травмы. При легком помутнении роговицы хорошо работает фототерапевтическая кератэктомия, которая улучшает зрительную функцию. Глубокие дефекты требуют послойной или сквозной кератопластики.

При поверхностных повреждениях большинству пациентов удается полностью восстановить зрение. Глубокие и осложненные травмы имеют менее благоприятный прогноз, нередко завершаются помутнением зрения на стороне поражения. Чтобы минимизировать риск несчастного случая, необходимо придерживаться правил безопасности при работе на производстве, использовании инструментов и движущихся механизмов в домашних условиях.