Перфорация роговицы

Нарушение целостности оболочек глазного яблока – одна из наиболее серьезных проблем в практической офтальмологии и офтальмохирургии. Патология возникает как осложнение других заболеваний или травм глаза, представляет угрозу необратимого снижения или полной потери зрения. Истинная частота нозологии не установлена, однако распространенность перфорированных язв как основной причины прободения роговицы составляет 0,67 случаев на 1 млн. населения. Болезнь встречается во всех возрастных группах, не имеет существенных половых различий.

Основным этиологическим фактором перфорации выступают язвы роговицы, которые возникают в результате заражения инфекционными агентами. К типичным возбудителям относятся стафилококки, стрептококки, синегнойная палочка, амебы, патогенные грибки. Сквозное повреждение оболочки глаза развивается при тяжелых формах заболевания и отсутствии своевременного лечения, что способствует прогрессированию язвы, глубокому некрозу тканей.

Второе место среди причин перфорации занимают травмы роговицы, поскольку она располагается снаружи и является одной из самых уязвимых структур глаза. Повреждение роговичной оболочки развивается при попадании инородных тел, проникающих ранениях глазного яблока, термических и химических ожогах. Такие состояния зачастую сопровождаются травматизацией век, конъюнктивы и глубже расположенных тканей глаза, что отягощает течение болезни.

Изредка перфорация возникает как осложнение неинфекционных воспалительных процессов в глазных оболочках. Особую опасность представляет язва Мурена, которая формируется при аутоиммунных патологиях: ревматоидном артрите, синдроме Шегрена, системной красной волчанке, полиартериите. К предрасполагающим факторам перфорации относят иммуносупрессию, тяжелый офтальмогерпес, дегенеративные изменения (кератоконус, кератоглобус).

Роговица располагается на передней поверхности глазного яблока, имеет диаметр 11-12 мм и круглую или слегка эллипсоидную форму. Она состоит из 6 слоев: переднего эпителия, боуменовой мембраны, соединительнотканной стромы, слоя Дуа, десцеметовой оболочки, эндотелия. Основная функция этой структуры – преломление световых лучей, которые затем проходят сквозь толщу глазного яблока и фокусируются на сетчатой оболочке.

При перфорации роговицы происходит разрушение всех ее слоев, вызванное прямым механическим повреждением, прогрессирующим воспалением и некрозом. Критической точкой считается поражение слоя Дуа, который в норме обеспечивает высокую устойчивость тканей к давлению и другим негативным факторам. При его разрушении начинается выпячивание десцеметовой мембраны (десцеметоцеле), которое зачастую завершается образованием сквозного дефекта.

После прободения роговичной оболочки устанавливается сообщение передней камеры глаза с внешней средой. Это проявляется выделением водянистой влаги, снижением внутриглазного давления, нарушением формы и тургора глазного яблока. Поражение важной оптической линзы сопровождается резким ухудшением зрения. Сквозное отверстие также является входными воротами для инфекции, в результате чего возрастает риск эндофтальмита.

Сквозной дефект (перфорация) роговицы

Клиническая картина развивается остро, зависит от причины дефекта и сопутствующих офтальмологических заболеваний. При перфорации пациенты ощущают резкую боль в глазу, которая имеет постоянный характер, сопровождается спазмом век и неспособностью широко открыть пораженный глаз. Одновременно с болевым синдромом возникает слезотечение, выраженная светобоязнь, ощущение инородного тела в глазу.

Для перфорации характерно внезапное ухудшение зрения на стороне поражения. Изображение становится мутным, затуманенным и размытым либо полностью отсутствует при крупных отверстиях в роговичной оболочке. Субъективные симптомы сопровождаются внешними изменениями: интенсивным покраснением глаза, видимым дефектом роговицы, подтеканием прозрачной жидкости или появлением слизисто-гнойных выделений.

Открытая рана на поверхности глаза способствует глубокому проникновению бактериальной и патогенной грибковой флоры, в результате чего возникает эндофтальмит. Такое осложнение встречается у 15-30% больных, не получивших своевременное лечение перфорации, и в тяжелых случаях становится причиной удаления стекловидного тела (витрэктомии) или даже полного удаления глазного яблока (энуклеации).

Из неинфекционных осложнений на первое место выходит снижение зрения, которое вызвано повреждением глазных оболочек, выпадением хрусталика, формированием синехий и рубцов на роговице. При длительно существующей перфорации возможна необратимая слепота, которая обусловлена ишемическими и дегенеративными изменениями в сетчатке. У некоторых больных патология осложняется вторичной катарактой и глаукомой.

Признаки перфорации роговицы требуют немедленной консультации врача-офтальмолога, офтальмохирурга. Недопустимо откладывать обращение к специалисту, поскольку без лечения осложнения возникают уже в первые дни после начала заболевания. При внешнем осмотре обращают внимание на размеры дефекта и состояние его краев, наличие инородных тел, симптомы инфекции и других глазных болезней. В расширенную диагностическую программу входят такие методы:

• Биомикроскопия. При осмотре переднего отрезка глаза с помощью щелевой лампы определяют небольшие дефекты роговицы, которые сложно заметить невооруженном глазом. Во время биомикроскопии удается точно определить глубину и размеры отверстия, положение хрусталика.
• Флюоресцеиновая проба. Инстилляция красителя флюоресцеина проводится для выявления небольших эрозий, язв и перфораций роговицы, которые сложно обнаружить другими методами. При осмотре глазного яблока под специальной лампой участки повреждения приобретают яркое зеленое свечение.
• Офтальмоскопия. Осмотр глазного дна назначают для исследования заднего сегмента органа зрения, изучения структуры сетчатой оболочки и диска зрительного нерва, диагностики осложнений перфорации роговицы. При помутнении оптических сред офтальмоскопию заменяют УЗИ глаза в В-режиме.
• Лабораторные анализы. При гнойных выделениях проводится микроскопия и бакпосев для идентификации возбудителя, определения его чувствительности к противомикробным препаратам. При подозрении на коллагенозы выполняют анализы крови на основные аутоиммунные маркеры.

Дифференциальная диагностика

Во время диагностического поиска исключают ряд офтальмологических заболеваний, которые не сопровождаются формированием сквозного дефекта. В перечень дифференциальной диагностики входит язвенный кератит, травматическая эрозия, непроникающее ранение роговицы, врожденные и приобретенные дегенеративные изменения. При интенсивных признаках воспаления следует исключить бактериальные и вирусные конъюнктивиты, блефариты.

Кератопластика

Консервативная терапия

Безоперационное лечение показано при неосложненных дефектах диаметром до 2 мм. Для герметизации роговицы используются специальные полимерные клеи, которые обладают полной биосовместимостью, выраженной коллагенолитической и протеолитической активностью. Современные цианоакрилатные препараты имеют дополнительное бактериостатическое действие, чтобы снизить риск развития вторичного кератита и эндофтальмита.

Помимо клеевых составов, для стабилизации структур глаза используются бандажные контактные линзы, которые закрывают дефект, предотвращают инфицирование, создают благоприятные условия для заживления тканей. По показаниям лечение дополняют медикаментозной терапией: противовоспалительными препаратами, местными антибиотиками и антимикотиками, заживляющими средствами.

Хирургическое лечение

Оперативное вмешательство необходимо при больших перфорациях роговицы, повреждении других отделов глазного яблока, развитии эндофтальмита. Для ликвидации дефекта проводится конъюнктивальная аутопластика, послойная или сквозная кератопластика. При выпадении или помутнении хрусталика выполняют его замену на искусственную интраокулярную линзу. При бактериальных осложнениях необходима витрэктомия и санация воспалительного очага.

При малых перфорациях возможно полное восстановление роговичной оболочки и нормализация зрительной функции. При крупных и осложненных дефектах прогноз менее благоприятный, у большинства пациентов даже после успешной операции наблюдается стойкое снижение зрения. Профилактика болезни направлена на своевременную диагностику и лечение язв роговицы, предупреждение бытового и профессионального травматизма, контроль хронических заболеваний.