Цитомегаловирусный ретинит

От 50% до 90% населения мира заражены цитомегаловирусом (ЦМВ). У подавляющего большинства людей возбудитель находится в неактивной форме и при нормальном функционировании иммунной системы не оказывает никакого влияния на здоровье. Однако при иммуносупрессии ЦМВ активируется, поражает разные органы и ткани, включая структуры глазного яблока. Цитомегаловирусный ретинит наблюдается у 25-40% пациентов с ВИЧ-инфекцией на стадии СПИДа, у 5-13% больных в отделениях трансплантации.

Возбудителем заболевания является цитомегаловирус – ДНК-содержащий микроорганизм из подсемейства бета-герпесвирусов. Он имеет крупный геном, состоящий из 235 тыс. пар нуклеотидов и способен реплицироваться без разрушения клетки-хозяина, что обеспечивает его длительную бессимптомную персистенцию в организме. Заражение цитомегаловирусом происходит контактно-бытовым, половым, парентеральным или вертикальным путем.

После инфицирования организма вирус сохраняется в моноцитах, лимфоцитах, эпителиальных и эндотелиальных клетках. Он находится в неактивном состоянии, отличается малой цитопатогенностью и медленной репликацией. Активация возбудителя, поражение глаз и развитие цитомегаловирусного ретинита связаны с нарушениями иммунной защиты, особенно ее клеточного звена, которое в норме подавляет размножение ЦМВ. Основные предрасполагающие факторы:

• тяжелая форма ВИЧ-инфекции с уровнем CD4-клеток менее 50 единиц в 1 микролитре;
• проведение химиолучевой терапии при онкологических заболеваниях;
• злокачественные опухоли системы крови (гемобластозы);
• иммуносупрессия после трансплантации органов, гемопоэтических стволовых клеток;
• длительный прием глюкокортикостероидов, цитостатиков и/или биологических препаратов при хронических воспалительных, аутоиммунных заболеваниях;
• первичные (врожденные) иммунодефициты.

Активированные вирусные частицы распространяются гематогенным путем, проникают в структуры глаза через сосудистую оболочку и ретинальные артерии. Они поражают эндотелий капилляров сетчатки, фоторецепторы и глиальные клетки Мюллера. Внутриклеточная репликация ЦМВ сопровождается увеличением размеров клеточных элементов, появлением включений, нарушением целостности ретинальных структур. Это сопровождается локальным васкулитом, микротромбозами, ишемией тканей.

Патологический процесс результирует очагами некроза сетчатки (ретинонекроза), которые постепенно увеличиваются в размерах и сливаются между собой. В зоне поражения происходит деструкция фоторецепторов, объем которой определяет степень нарушения зрения при цитомегаловирусном ретините. Со временем в сетчатке образуются очаги фиброза и атрофические участки, появляется демаркационная линия вследствие дисперсии пигментного эпителия.

Несмотря на прогрессирующий ретинонекроз, воспалительный компонент заболевания выражен слабо ввиду тяжелой иммуносупрессии. По морфологическим особенностям цитомегаловирусный некроз сетчатки делится на две формы: гранулярную и отечную. Первый вариант болезни развивается медленно и считается более благоприятным. Отечная форма ретинита характеризуется стремительным прогрессированием, высоким риском необратимого ухудшения зрения.

Помутнение зрения при цитомегаловирусном ретините

Поражения сетчатки развивается постепенно и начинается с периферических отделов, не оказывающих существенного влияния на зрения. Поэтому на начальных этапах болезни клинические проявления отсутствуют. Ранняя диагностика ЦМВ-ретинита возможна только при плановых офтальмологических осмотрах, которые рекомендованы всем людям с иммуносупрессией, относящимся к группе повышенного риска развития инфекционных заболеваний.

Одним из первых признаков цитомегаловирусного ретинита выступают плавающие помутнения, которые пациенты описывают как «мушки», «нити», «пятна», эффект «грязного стекла» или «тумана». Зрительные феномены усиливаются при разглядывании светлого однородного фона, зачастую сопровождаются фотопсиями – вспышками света перед глазами. Такие симптомы вызваны изменениями фоторецепторов сетчатки, мелкими кровоизлияниями в стекловидное тело.

По мере прогрессирования заболевания пациенты замечают ухудшение зрения. При периферической локализации ретинита возникает сужение зрительных полей, выпадение отдельных участков в боковых зонах. В случае центрального поражения сетчатой оболочки снижение зрительной функции развивается быстрее и будет более выраженным. Больные испытывают трудности при чтении, использовании гаджетов, распознавании лиц, ориентировании на улице и в помещении.

Наиболее грозное последствие нелеченного цитомегаловирусного ретинита – необратимая потеря зрения вследствие некроза сетчатки, регматогенной отслойки ретинальной оболочки, вторичного поражения зрительного нерва. Падение зрительной функции наполовину от нормы происходит у 12% пациентов в течение года после постановки диагноза, а в 5% случаев за это же время острота зрения снижается до 0,1 и менее по таблице Сивцева-Головина.

Заболевание характеризуется высоким риском рецидивов: при критическом снижении Т-клеточного иммунитета повторные эпизоды возникают в 40-60% случаев. К менее частым, но клинически значимым офтальмологическим осложнениям ЦМВ-ретинита относят вторичную глаукому, увеит, витреит. У 5-10% пациентов с тяжелой иммуносупрессией ретинит сопровождается цитомегаловирусной инфекцией других органов: пневмонией, эзофагитом, гастритом, колитом, энцефалитом.

Любые нарушения зрения требуют своевременного обращения к врачу-офтальмологу. При подозрении на иммуносупрессию и цитомегаловирусную этиологию заболевания к обследованию привлекают инфекциониста, иммунолога. При сборе анамнеза уточняют наличие иммунодефицитов, проводимую медикаментозную терапию. ЦМВ-ретинит не имеет характерных внешних проявлений, потому в практической офтальмологии используются инструментальные и лабораторные методы диагностики, такие как:

• Офтальмоскопия. При осмотре глазного дна определяют белые или желтоватые «ватные» очаги, которые соответствуют участкам некроза. Сетчатка приобретает гранулированный (зернистый) вид с отдельными мелкими кровоизлияниями, что в англоязычной литературе носит название «симптом pizza pie».
• Оптическая когерентная томография. Исследование проводят для детального изучения структуры сетчатой оболочки, выявления отечности, деструкции и некроза тканей. На поздних этапах цитомегаловирусного ретинита обнаруживают участки истончения и атрофии сетчатки.
• Флуоресцентная ангиография. ЦМВ-ретинит сопровождается васкулитом и нарушением кровотока в структурах заднего отдела глазного яблока. При ангиографии обнаруживают утечку красителя вследствие повреждения сосудов, определяют зоны ишемии ретинальной оболочки и степень распространенности патологического процесса.
• Лабораторные анализы. Для подтверждения цитомегаловирусной инфекции проводятся серологические реакции на IgM и IgG c определением авидности антител. С этой целью применяют ИФА, хемилюминесцентный метод, иммуноблот. Идентификацию ДНК возбудителя выполняют с помощью молекулярно-биологического исследования.

Дифференциальная диагностика

Цитомегаловирусный ретинит необходимо отличать от других инфекционных поражений глаз: герпетической ретинопатии, ARN-синдрома, токсоплазмозного ретинохориоидита, грибкового эндофтальмита, заднего увеита при сифилисе. В процессе диагностического поиска нужно исключить неинфекционные патологии: наследственный пигментный ретинит, ВИЧ-ассоциированную микроангиопатию сетчатки, диабетическую ретинопатию, ишемическую оптическую нейропатию.

Офтальмоскопическая картина при цитомегаловирусном ретините

Заболевание требует применения этиотропных противовирусных средств, которые эффективны для борьбы с возбудителями герпесвирусных инфекций. Первая линия лечения включает пероральный или парентеральный прием лекарств в высокой дозе на протяжении 2-3 недель, после чего переходят к длительной поддерживающей терапии. При тяжелом течении ЦМВ-ретинита назначают интравитреальные инъекции противовирусных медикаментов.

Важным условием успешного лечения является восстановление активности Т-клеточного звена иммунитета. Врачебная тактика подбирается с учетом причины иммунодефицита: при СПИДе назначается оптимальная схема антиретровирусной терапии, при ятрогенной иммуносупрессии проводят коррекцию наименований и доз лекарств. В качестве поддерживающей терапии применяют препараты для улучшения микроциркуляции, нормализации метаболических процессов в сетчатке.

Исход болезни определяется сроками начала лечения и степенью поражения глазного дна. При раннем выявлении патологии удается стабилизировать состояние сетчатки, сохранить удовлетворительное качество зрения. При прогрессировании ретинита возможна слепота, инвалидизация больного. Для профилактики цитомегаловирусного ретинита всем людям, живущим с ВИЧ, и пациентам с иммуносупрессией показаны регулярные осмотры у офтальмолога, лабораторные скрининги на ЦМВ.