Энофтальм

Энофтальм – это заболевание в офтальмологии, характеризующееся смещением глазного яблока в задний отдел орбиты. Впервые патологию описал английский хирург В. Ленг в 1889 году, когда диагностировал смещение глазного яблока на 8 мм в посттравматическом периоде. Врожденный вариант патологии с одинаковой частотой встречается среди лиц мужского и женского пола. Зачастую эту разновидность заболевания диагностируют в раннем детском возрасте.

Энофтальм травматического происхождения чаще выявляется у мужчин средних лет. Старческая форма патологии развивается в связи с инволюционным уменьшением объема ретробульбарной клетчатки. Ее обнаруживают у пациентов старше 60 лет. Особенностей географической распространенности заболевания не отмечается.

Различают врожденную и приобретенную формы энофтальма.

1. Врожденные причины. Увеличение размера сагиттальной оси от заднего полюса к вершине орбиты наблюдается при врожденной форме энофтальма, аномалиях развития костей черепа. Развитие заболевания может быть обусловлено уменьшением размера глазного яблока, вызванным микрофтальмом.
2. Субатрофия. К атрофическим или склеротическим изменениям мягких тканей глазницы приводит хроническое воспаление, возрастная инволюция, кровоизлияния, нарушение трофики или липодистрофия.
3. Травмы. Наиболее распространенная причина западения глазного яблока – перелом костных структур орбиты. Часто к этому приводит травматическое повреждение ее нижней стенки, возникающее в зоне подглазничного отверстия. Энофтальм – это один из симптомов перелома скуловой кости. В зависимости от направления смещения отломков при огнестрельных ранениях может развиваться экзо- или энофтальм. Травмы глазницы нередко сопровождаются атрофией мягких тканей, что еще больше усугубляет процесс.
4. Опухоли интраорбитальной локализации. При течении злокачественного процесса в полости глазницы (ретинобластома) развивается экзофтальм, который после проведения хирургического лечения и лучевой терапии может смениться энофтальмом. Данное заболевание входит в симптомокомплекс триады Клода-Бернара-Горнера, при которой также возникает опущение века и миоз. Причиной патологии является повреждение симпатических нервов шейного отдела.
5. Экстраорбитальные патологические процессы. Провоцирующими факторами становятся компрессия аневризмой, увеличенной щитовидной железой, лимфатическими узлами, злокачественными или доброкачественными новообразованиями.
6. Прочие причины. Описаны случаи развития энофтальма при тяжелом истощении организма (холера, анорексия, паранеопластический синдром), микседеме, перитоните и в периоде агонии.

С клинической точки зрения различают раннюю, позднюю и мнимую формы заболевания. Зачастую энофтальм является монокулярной патологией, асимметричное расположение глазных яблок выявляется при западении глазного яблока на 1 мм и более. Ранний вариант развивается в зоне смещения костных отломков практически сразу после травмирования. Маскировать клинические проявления может только посттравматический отек ретроорбитальной клетчатки.

Возникновение поздней формы энофтальма обусловлено гипоплазией и склеротическими изменениями мягких тканей, атрофией глазодвигательных мышц. Чаще наблюдается после воспаления, кровоизлияния или поражения шейного отдела симпатического ствола. Клиника мнимого энофтальма более характерна для врожденного микрофтальма. Пациенты с энофтальмом предъявляют жалобы на двоение перед глазами, выпадение участков поля зрения. Снижение остроты зрения обусловлено повреждением зрительного нерва или сетчатки при травме.

Если энофтальм входит в симптомокомплекс Клода-Бернара-Горнера, пациенты предъявляют жалобы на сопутствующее опущение верхнего века с небольшим поднятием нижнего, что приводит к сужению глазной щели. Сопутствующие симптомы – нарушение потоотделения, инъекция сосудов конъюнктивы и гиперемия кожи лица на стороне поражения. Также нарушается реакция зрачка на свет вследствие сужения зрачка. Реже энофтальм является офтальмологическим проявлением синдрома Парри-Ромберга.

В большинстве случаев энофтальм сопровождается нарушением трофики глазодвигательных мышц, что при прогрессировании заболевания приводит к их атрофии. При этом больные отмечают ограничение подвижности глаз, постоянное сужение зрачка. В зависимости от локализации патологического процесса при травме возможно развитие страбизма. Также энофтальм – это косметический дефект, при котором на фоне глубоко посаженых глаз формируются специфические складки на верхних веках, обусловленные втяжением орбитально-пальпебральной борозды.

Диагностика энофтальма основывается на результатах наружного осмотра, пальпации, экзофтальмометрии, рентгенографии, компьютерной томографии (КТ), ультразвуковой диагностики (УЗД) в В-режиме.

• Наружный осмотр. Выявляет смещение глазного яблока вглубь, сужение глазной щели, углубление кожной складки над верхним веком. Пальпаторно при травматическом происхождении энофтальма определяется подкожная эмфизема и повышенная болезненность. Метод экзофтальмометрии позволяет диагностировать выстояние или западение глазного яблока не менее чем на 1 мм. Данное обследование проводится пациентам с подозрением на энофтальм с целью установления диагноза и выбора дальнейшей тактики лечения.
• Рентгенография орбит. Показана всем больным энофтальмом на этапе ранней диагностики, методика позволяет визуализировать линии перелома и участки смещения костных обломков. КТ орбиты проводится для установления этиологии заболевания и оценки объема поражения. В аксиальной проекции выявляется смещение глазного яблока в задние отделы орбиты, костные обломки, участки кровоизлияния и атрофии мышечной ткани и ретробульбарной клетчатки. Оба метода дают информацию о рентгеноконтрастных повреждающих агентах (металлические детали, пули).
• Сонография. Если при энофтальме не удается определить точную локализацию триггера, необходимо провести УЗД в В-режиме, которая позволяет обнаружить инородные тела из дерева или стекла.
• Оценка зрительной функции. Методом визометрии оценивается степень снижения остроты зрения.

Консервативная терапия

Тактика лечения энофтальма зависит от этиологии заболевания. Консервативная терапия энофтальма после травмы проводится только пациентам с незначительными проявлениями (смещение кзади менее 2 мм) без интерпозиции нижней прямой экстраокулярной мышцы и при отсутствии двоения перед глазами. Тактика лечения сводится к назначению курса антибактериальных препаратов и кортикостероидов.

Для устранения болевого синдрома рекомендован пероральный прием ненаркотических анальгетиков. Ликвидировать отек можно при помощи инстилляции гипертонических солевых растворов. Воспалительные процессы глазного яблока или ретробульбарной клетчатки являются показанием к назначению антибактериальных средств широкого спектра действия и проведению дезинтоксикационной терапии.

Хирургическое лечение

В случае развития патологии из-за уменьшения объема клетчатки ретробульбарного пространства рекомендовано выполнить инъекцию взвеси адипоцитов после их предварительной аспирации из подкожной жировой клетчатки в области передней брюшной стенки пациента. Данная процедура позволяет провести репозицию глазного яблока без развития аллергии и реакции отторжения. Хирургическим путем при энофтальме можно внедрить в ретробульбарное пространство имплантаты из твердого силикона, титана или полимерные соединения.

Энофтальм травматического происхождения при западении более 2 мм является показанием к репозиции костных обломков. Оперативное вмешательство проводится путем субцилиарного, трансконьюнктивального или трансантрального доступа. При минимальных проявлениях повреждения дна глазницы выполняется малоинвазивная операция с использованием эндоскопической техники.

Специфическая профилактика энофтальма отсутствует. Неспецифические превентивные меры сводятся к соблюдению правил безопасности на производстве (ношение защитных очков и каски), своевременной диагностике и лечению воспалительных процессов в полости орбиты. Частые воспаления ретробульбарной клетчатки или глазного яблока помимо специфического лечения требуют коррекции рациона с включением богатой витаминами и микроэлементами пищи, нормализации режима сна и отдыха. При подозрении на энофтальм необходимо пройти обследование у офтальмолога с обязательным проведением экзофтальмометрии, визометрии. Прогноз при данном заболевании для жизни и трудоспособности благоприятный, однако, в запущенных случаях возможная полная утрата зрения.