Окулоцереброкутанный синдром

Окулоцереброкутанный синдром (синдром Деллемана) впервые был описан в 1981 году у двух родных братьев. Генетическая связь между развитием заболевания у близких родственников прослеживается редко. Патология встречается с частотой 1:500 000 новорождённых. В 78% случаев удаётся диагностировать орбитальные кисты, в 97% – липодермоиды. Врожденные пороки у больных чаще возникают на левой стороне (2:1). Согласно статистическим данным, около 81% пациентов страдают задержкой интеллектуального развития. У 84% детей наблюдается анетодермия, у 69% – точечные дефекты кожи. Соотношение распространенности синдрома среди мужчин и женщин – 2:1.

В большинстве случаев синдром Деллемана развивается спорадически. Реже прослеживается генетическая предрасположенность к возникновению патологии. Отмечается аутосомно-доминантный тип наследования. Этиологические факторы заболевания представлены:

• Синдромом амниотических перетяжек. Амниотические тяжи приводят к множественным врожденным порокам, поскольку на этапе эмбриогенеза сдавливают отдельные части плода, препятствуя его развитию.
• Внутриутробным инфицированием плода. Способностью проникать через гематоофтальмический и гематоэнцефалический барьер наделены вирусы краснухи, опоясывающего герпеса. Потенцировать поражения органа зрения, головного мозга, кожи может заражение токсоплазмозом вертикальным путем.
• Тератогенными факторами. Учеными была установлена взаимосвязь между развитием патологии и тератогенным влиянием во время беременности, обусловленным приемом медикаментов, употреблением алкогольных напитков и наркотических средств.
• Физическим воздействием. В роле пускового фактора, потенцирующего возникновение окулоцереброкутанного синдрома, выступает ионизирующее и рентгеновское излучение.

В механизме развития окулоцереброкутанного синдрома ведущее значение отводится соматическому мозаицизму. Учёные полагают, что низкая распространенность наследуемых форм (1:9) обусловлена маловыраженной пенетрантностью и экспрессивностью гена. Отмечается высокая вероятность мутации «de novo». Возникновение микрофтальма и формирование эмбриональных кист обусловлено неполным закрытием зародышевой щели на 5-6 неделе эмбриогенеза. Кистозные образования формируются из нейроретинальной ткани с их дальнейшим выходом через дефекты костных стенок в полость глазницы.

Развитие анофтальма связано с воздействием тератогенных факторов со 2 недели внутриутробного развития. При этом нарушается процесс закладки глазного пузыря. Визуализировать низкодифференцированный зачаток глаза удается при влиянии патогенов на момент уже сформировавшегося глазного бокала. Локальная гипо- или аплазия кожных покровов вызвана нарушением пролиферации коллагеновых и эластических волокон, а также стратификацией эпидермального слоя. Агенезия мозолистого тела является следствием патологии формирования комиссуральных волокон. Гидроцефалия, дисплазия коры и гипоплазия мозжечка развиваются при нарушении формирования переднего мозгового пузыря.

Поражение глаз зачастую одностороннее, в редких случаях наблюдается двухсторонний вариант окулоцереброкутанного синдрома. Для заболевания характерна необратимая потеря зрительных функций, реже – выраженное снижение остроты зрения. Если затронут только один глаз, нарушается способность к стереоскопическому зрению. Границы зрительных полей значительно сужены. Пространственное восприятие резко нарушено. Дети предъявляют жалобы на быструю утомляемость при выполнении зрительной работы (чтении, просмотре телевизора), что проявляется повышенной слезоточивостью, появлением «пелены» или «тумана» перед глазами.

Увеличение орбитальной кисты в диаметре приводит к появлению ощущения инородного тела, дискомфорту в области глазницы, реже – болевому синдрому. Визуально определяется выраженный экзофтальм. Компрессия внутриглазных структур еще сильнее усугубляет проявления зрительной дисфункции. Неврологическая симптоматика представлена судорогами, нарушением ориентации в пространстве, повышенной тревожностью. Родители отмечают, что после достижения 6-месячного возраста у ребёнка прогрессирует задержка нервно-психического и моторного развития. Со стороны кожных покровов поражения представлены липоматозом, очаговой алопецией, изолированными участками гипоплазии или аплазии кожи.

Синдром Деллемана зачастую осложняется колобомой радужки. Рост кистозных образований в полости глазницы приводит к компрессии окружающих структур, что влечет за собой полную атрофию или субатрофию диска зрительного нерва. Поражение увеального тракта становится причиной кровоизлияний в полость стекловидного тела, реже – передней камеры. Из-за нарушения развития кожи у большинства пациентов присоединяются воспалительные и инфекционные осложнения в виде дерматита, формирования множественных участков изъязвления, очаговой гиперпигментации. Больные подвержены риску ранних параличей и парезов.

Постановка диагноза производятся совместными усилиями офтальмолога, невролога, дерматолога, генетика. Диагностика базируется на выявлении триады симптомов, включающих поражение глаз, мозга и кожи. При тяжелых формах диагностировать окулоцереброкутанный синдром удается сразу после рождения ребенка. Инструментальные методы исследования включают:

• Визометрию. В зависимости от степени поражения глаз и головного мозга степень зрительной дисфункции варьирует от незначительного снижения остроты зрения до полной слепоты.
• Биомикроскопию глаза. Пальпебральная и орбитальная конъюнктива не изменены. Конъюнктивальные своды диспропорциональны, глазничная щель на стороне поражения сужена. Веки расположены асимметрично.
• УЗИ глаза. Ультразвуковое исследование применяется для изучения степени дифференциации органа зрения, состояния заднего сегмента глаза при помутнении оптических сред. При анофтальме в полости орбиты глазное яблоко не определяется или удается выявить его низкодифференцированный зачаток.
• КТ головы. Позволяет диагностировать поражения нервной системы, включающие такие врожденные пороки, как аплазия мозолистого тела, гипоплазия мозжечка, водянка головного мозга, дисплазия коры.
• Электроэнцефалографию (ЭЭГ). Проводится для определения функциональной активности корковых центров. Дает возможность оценить степень нарушения мозговых функций при органическом поражении ЦНС.
• Патогистологическое исследование. Материалом для исследования служит биоптаты оболочек глазного яблока. У пациентов с микрофтальмом выявляется липофиброматоз конъюнктивы.

Дифференциальная диагностика проводится с энцефалокраниокутанным липоматозом, синдромом Гольденхара, Гольца. При энцефалокраниокутанном липоматозе орбитальные кисты и дисгирия не развиваются. Фенотипические отличия болезни Гольдмана представлены эпибульбарным дермоидом, поражением преаурикулярной зоны и пороками позвоночника при отсутствии аномалий ЦНС. При синдроме Гольца помимо глаз, кожи и ЦНС поражаются нижние конечности. Заболевание диагностируют только у девочек, поскольку мальчики погибают внутриутробно.

Тактика ведения пациентов с окулоцереброкутанным синдромом зависит от тяжести патологии. Врожденные аномалии нервной системы не поддаются лечению. С целью снижения внутричерепного давления при гидроцефалии применяется наружное вентрикулярное дренирование или шунтирующие операции. При незначительной гипоплазии глазного яблока проводится задний бандаж склеры. Выраженный микрофтальм или анофтальм является показанием к ступенчатому глазопротезированию. Имплантация тонкостенного протеза выполняется после энуклеации глаза или удаления его зачатка. Хирургическое лечение орбитальной кисты осуществляется, только если отсутствуют противопоказания со стороны центральной нервной системы. Склерозирующие препараты используются при невозможности выполнения операции.

Исход заболевания во многом зависит от степени выраженности поражений со стороны нервной системы. При тяжелом течении болезни дети погибают до момента достижения десятилетнего возраста. Специфические превентивные меры не разработаны. Женщинам в период беременности следует избегать воздействия тератогенных факторов (ионизирующего и ультрафиолетового излучения, потребления спиртных напитков, наркотических средств, приема медикаментов, проведения рентгеновского исследования). Перинатальный скрининг затруднен, поскольку позволяет диагностировать патологию только в 20% случаев.