Ретинальная артериальная макроаневризма

Термин «макроаневризма сетчатки» используется в практической офтальмологии с 1973 года, чтобы отличать поражение крупных артериальных сосудов от нарушения структуры ретинальных капилляров. Патология зачастую протекает бессимптомно, вследствие чего не удается установить ее истинную распространенность. Болезнь чаще выявляется у людей пожилого возраста, 70% пациентов составляют женщины. Ретинальная артериальная макроаневризма (РАМ) представляет серьезную проблему, поскольку при неблагоприятном течении она становится причиной зрительных нарушений вплоть до слепоты.

Этиологическая структура ретинальных артериальных макроаневризм требует дальнейшего изучения. Пока не удалось обнаружить конкретные причины развития приобретенной аномалии. Аневризма формируется в условиях повышенного давления внутри артерии и структурных изменений в сосудистой стенке, которые могут быть первичными или вторичными. Появлению патологии способствуют определенные предрасполагающие факторы:

• Сердечно-сосудистые болезни. Артериальная гипертензия и атеросклероз – наиболее значимые факторы риска, которые определяются у ¾ пациентов с изменением артерий сетчатки. Такие патологии в основном развиваются в среднем и пожилом возрасте, что объясняет появление аневризм в возрастной группе 60+ лет. Риск поражения глаз возрастает при сопутствующем сахарном диабете.
• Хроническое воспаление. Артериальные макроаневризмы чаще возникают у пациентов, имеющих системные воспалительные или аутоиммунные патологии. К факторам риска относят ревматоидный артрит и другие коллагенозы, саркоидоз, полиартрит.
• Тромбоз. При повышенной свертываемости крови тромбы или тромбоэмболы способны фиксироваться в ретинальных артериях и вызывать механическое повреждение сосудистой стенки. Длительное нахождение тромба в артерии вызывает разрушение эндотелия и образование патологического выпячивания.

Рецепторный аппарат глаза получает кровоснабжение из arteria ophthalmica, от которой на расстоянии 7-12 см от глазного яблока отходит центральная артерия сетчатки. В центре диска зрительного нерва сосуд разделяется на 4 основные ветви – артерии первого порядка, которые формируют соответствующие сосудистые зоны. Далее сосудистая сеть продолжает разветвляться, образуя артерии второго и третьего порядка, мелкие артериолы и капилляры.

В развитии ретинальной макроаневризмы играют роль 2 основных фактора: постепенное замещение мышечного слоя коллагеновыми волокнами и хроническая гипертензия в глазных сосудах. Это способствует формированию локального выпячивания в стенке артерии, которое приобретает форму мешка или веретена. Вокруг аневризматического расширения определяются скопления гиалина, расширение капиллярной сети, множественные липидные экссудаты.

В клинической офтальмологии не выработан единый подход к систематизации ретинальных артериальных макроаневризм. По особенностям течения их подразделяют на острые (геморрагические) и хронические (экссудативные). По распространенности поражения аневризмы бывают односторонними (90% случаев) и двусторонними. Для уточнения локализации РАМ используется классификация A.G. Palestine, согласно которой выделяют 3 варианта заболевания:

• I тип ­– поражение артерий центральной (макулярной) зоны сетчатки, которое осложняется кровоизлияниями, отеком, формированием «твердых экссудатов».
• II тип – патология в области сосудистых пучков (аркад) без поражения центральной зоны сетчатки.
• III тип – ретинальная макроаневризма в периферическом отделе сосудистых аркад.

Ретинальная артериальная макроаневризма

Ретинальная артериальная макроаневризма длительное время протекает без клинических проявлений. Если она локализована в периферических участках ретинальной сосудистой сети, зрение не страдает, поэтому болезнь определяют только при осмотре глазного дна по другим показаниям. При симптомной форме макроаневризмы единственным признаком выступает внезапное безболезненное снижение зрения в одном или обеих глазах до уровня светоощущения.

Наиболее опасное осложнение ретинальной артериальной макроаневризмы – разрыв сосуда, сопровождающийся кровоизлиянием в сетчатку глаза или стекловидное тело. При массивном кровотечении возникает гемофтальм – пропитывание глазного яблока кровью. Также возможен макулярный отек, разрыв или отслойка сетчатки. Хроническая форма аневризмы вызывает экссудацию и множественные мелкие геморрагии, которые приводят к необратимым изменениям структуры сетчатки.

При резкой потере зрительной функции требуется как можно быстрее посетить врача-офтальмолога. При визуальном осмотре и обследовании переднего отдела глаза методом биомикроскопии признаки патологии не обнаруживаются. По данным визометрии определяют потерю зрения, при периметрии обнаруживают центральную скотому. Для постановки диагноза ретинальной аневризмы проводятся следующие исследования:

• Офтальмоскопия. Макроаневризмы обнаруживают при исследовании глазного дна. Они имеют вид веретенообразных или мешотчатых расширений на артериях сетчатки. Визуализация патологии не вызывает затруднений при неосложненной форме болезни, но при сопутствующем отеке или кровоизлиянии аневризмы не видны.
• Флюоресцентная ангиография. Диагностика с контрастированием – основной метод обнаружения ретинальных артериальных макроаневризм. Они проявляются зонами гиперфлюоресценции в ранней фазе исследования и пропотеванием красителя в околососудистое пространство в поздней фазе. В окружающей капиллярной сети зачастую определяют нарушения перфузии, множественные микроаневризмы.
• Оптическая когерентная томография. На ОКТ аневризма выглядит как гиперинтенсивное овальное или округлое образование, которое располагается во внутренних слоях сетчатки. Исследование позволяет определить внутриглазное кровоизлияние и липидные отложения, объективно оценить степень макулярного отека.
• Дополнительные методы. Для выяснения причины появления макроаневризмы и оценки состояния здоровья пациента перед хирургическим лечением назначают измерение артериального давления, ЭКГ в 12 отведениях, УЗИ сердца. Из лабораторных методов применяют липидограмму, коагулограмму, исследование острофазовых показателей.

Дифференциальная диагностика

Ретинальную артериальную аневризму дифференцируют с окклюзией ветвей центральной вены сетчатки, которая вызывает внезапную потерю зрения и не сопровождается болью в глазном яблоке. В круг диагностического поиска также входит кавернозная гемангиома ретинальных сосудов, меланома хориоидеи, влажная форма возрастной макулярной дегенерации, экссудативно-геморрагический ретинит Коатса.

Осмотр глазного дна

Консервативная терапия

При поражении периферии сосудистых аркад без вовлечения в процесс макулы ограничиваются динамическим наблюдением. Пациентам необходимы регулярные визиты к офтальмологу и проведение офтальмоскопии, чтобы контролировать состояние сетчатки. Во многих случаях такие макроаневризмы остаются стабильными в течение всей жизни и не вызывают осложнений, поэтому лечение не требуется.

Консервативная тактика применяется для лечения осложнений ретинальной макроаневризмы – кровоизлияния и экссудации. Для рассасывания патологических очагов в сетчатке применяют периокулярные инъекции гемостатиков в начальном периоде заболевания, ферментных препаратов с 4-5-го дня болезни. При своевременном начале фармакотерапии удается устранить скопление крови, частично или полностью восстановить зрительную функцию.

Хирургическое лечение

При макроаневризмах макулярной зоны, которые сопровождаются клиническими симптомами и осложнениями, требуется лазерная коагуляция. По способу проведения она бывает прямой, непрямой, решетчатой и комбинированной. Воздействие направленного лазерного луча вызывает спазм пораженного сосуда, уменьшает кровоток в этой области и создает условия для разрешения аневризмы. При наличии предмакулярного кровоизлияния дополнительно проводится гиалоидотомия.

Экспериментальное лечение

В современной офтальмологии обсуждается роль anti-VEGF – препаратов на основе антител к фактору роста сосудистого эндотелия. Лекарства снижают проницаемость артерий, вызывают вазоконстрикцию, уменьшают кровоизлияние и отек сетчатки. Исследования с ограниченным числом пациентов показывают эффективность таких препаратов для лечения макроаневризм и восстановления зрения. Применение anti-VEGF при аневризме продолжают изучать в многоцентровых клинических испытаниях.

Исход заболевания зависит от размера и локализации аневризматического расширения сосуда. Болезнь II-III типа, которая не затрагивает макулу сетчатки глаза, имеет благоприятный прогноз и существенно не влияет на зрительную функцию. Аневризмы I типа чаще сопровождаются осложнениями и снижением зрения. Чтобы предотвратить образование ретинальной артериальной макроаневризмы, необходимо контролировать уровень артериального давления, корректировать дислипидемию.