Послеоперационная когнитивная дисфункция

Послеоперационная когнитивная дисфункция – это расстройство интеллектуальных функций, которое развивается после хирургического вмешательства. Проявляется ухудшением памяти, трудностью сосредоточения внимания, снижением абстрактно-логической функции мышления, речевыми нарушениями. Диагностика выполняется нейропсихологическими методами: с помощью теста Мини-ког, шкал PQRS и MMSE, пробы Шульте. Специфическое лечение проводится медикаментозно, с применением вазоактивных средств, нестероидных противовоспалительных препаратов, ингибиторов ацетилхолинэстеразы, антиоксидантов, нейропротекторов.
Общие сведения
Негативное влияние анестезии на интеллектуальную сферу впервые было подтверждено П. Бедфордом в 1955 году. Он опубликовал данные ретроспективного анализа состояния пожилых пациентов, у 10% из них в послеоперационном периоде было зарегистрировано снижение познавательных функций. В настоящее время послеоперационная когнитивная дисфункция считается частым осложнением. Ее распространенность в раннем постхирургическом периоде составляет 30%. Спустя 3 месяца после операции нарушения сохраняются у 10% пациентов.
Причины
Со стороны хирургической процедуры на интеллектуальные процессы влияет характер и объем оперативного вмешательства, интра- и послеоперационные осложнения. В этиологии когнитивной дисфункции у хирургических пациентов выделяют три ведущих группы факторов:
- Остаточное действие анестезии. Компоненты препаратов и продукты их деградации долго остаются активными в отношении центральной нервной системы, ухудшая память, внимание и мышление. Риск увеличивается при использовании пролонгированных седативных средств и неадекватной дозе анальгезирующих лекарств, особенно в сочетании с недостаточностью функций печени и выделительной системы у пациента.
- Повреждающее действие гипоксии. Дефицит кислорода может быть как общим (при гипоксемии, острой анемии, гипоциркуляции), так и локальным (при изменении перфузии мозга, ВЧД). В обоих случаях постнаркозный период протекает более тяжело, сопровождается когнитивным снижением различной продолжительности.
- Недостаток антиноцицептивной защиты. Если во время операции мозговые структуры были недостаточно защищены от перевозбуждения, происходит истощение энергетического баланса нейронов коры больших полушарий и подкорковых образований. Вследствие этого снижается уровень сознания, ухудшаются когнитивные функции.
Факторы риска
К факторам риска послеоперационной когнитивной дисфункции относятся:
- пожилой и старческий возраст;
- низкий уровень образования;
- депрессивные нарушения;
- алкоголизм;
- отягощенный неврологический и соматический анамнез.
Возраст связан с различными физиологическими и фармакокинетическими механизмами, осложняющими послеоперационное восстановление.
Патогенез
Развитие послеоперационной когнитивной дисфункции обусловлено различными факторами общей анестезии: метаболическими, гемореологическими, гипоксическими, токсическими. Происходит повреждение стенок церебральных сосудов на уровне микроциркулярного русла. Нарушается обмен внутриклеточного кальция. На уровне различных структур головного мозга разобщаются ассоциативные и межнейрональные связи. Механизм действия общей анестезии реализуется преимущественно в ретикулярной формации. Ее торможение приводит к снижению восходящего активирующего влияния на кору.
Определены механизмы влияния отдельных анестетиков и сопутствующих препаратов на когнитивные функции. Бензодиазепины, барбитураты, пропофол, галотан снижают активность нейронов через гамма-аминомасляную кислоту, прямо влияют на GABA-рецепторы коры, ретикулярную систему ствола мозга. Общие анестетики опосредованно блокируют рецепторы ацетилхолина и глутамата в лимбической зоне, таламусе, гипокампе, миндалевидных телах, зрительном бугре. Это области ответственны за эмоции и поведение. Кетамин, закись азота, ксенон также воздействуют на GABA-рецепторы, но опосредованно, через NMDA-рецепторы.
Симптомы
У пациентов с послеоперационной когнитивной дисфункцией нарушается цикл сон-бодрствование, быстро нарастает утомление при умственных нагрузках, снижается качество и темп умственной и физической деятельности. Появляется рассеянность, забывчивость, неспособность сконцентрироваться на задаче. Ухудшается ориентировка на местности, особенно в новых местах. При грубых расстройствах высших психических функций возникают нарушения сознания, нарушения речи, счета и письма (афазия, акалькулия, аграфия). Нарушается распознавания и называние предметов.
В зависимости от выраженности клинических проявлений когнитивные нарушения подразделяются на легкие, умеренные и тяжелые. Первый вариант – самый распространенный. У пациентов появляются легкие затруднения в повседневной деятельности, которые связаны с запоминанием материала, решением новых задач. Страдают преимущественно кратковременная память и скорость реакции.
При умеренных когнитивных расстройствах повседневная деятельность значительно затрудняется. Сохраняется память лишь на личную и хорошо заученную ранее информацию. Заметно ухудшается внимание, речь, способность усваивать новое. При тяжелой когнитивной дисфункции больной не способен запоминать что-либо или воспроизводить из памяти события прошлого. Значительно нарушается речь, навыки гигиены и самообслуживания. Человек нуждается в уходе.
Осложнения
Послеоперационная когнитивная дисфункция – явление, которое ограничивает восстановление и ухудшает прогнозы. У пациентов повышается риск смерти в течение первого года после операции. Отсутствие профилактики и лечения увеличивает вероятность прогрессирования когнитивного дефицита, развитие тяжелого интеллектуального дефекта и деменции. Осложнения чаще развиваются у пациентов старше 60-65 лет, у лиц с тяжелыми соматическими заболеваниями, депрессией.
Диагностика
Своевременное выявление послеоперационной когнитивной дисфункции крайне важно для раннего начала лечения и предупреждения тяжелого когнитивного дефицита. Обследование проводится психиатрами, клиническими психологами. Для более точной диагностики рекомендуется проведение нейропсихологического тестирования до хирургической операции и после нее, сопоставление полученных данных. Используется ряд методик для оценки уровня когнитивных функций:
- MMSE. Краткая шкала исследования психического статуса состоит из 20 тестов, оценивающих ориентацию во времени и месте, кратковременную слуховую память, внимание и счет, импрессивные и экспрессивные языковые навыки. Максимальное количество баллов – 30. Когнитивное нарушение диагностируется при показателе 23 балла и ниже.
- PQRS. Шкала послеоперационного восстановления была создана для оценки 6 областей восстановления: физиологической, ноциоцептивной, эмоциональной, когнитивной, области повседневной деятельности и общей перспективности. Данный инструмент используется также анестезиологами. Снижение итоговых данных на 15-20% от максимума свидетельствует о когнитивной дисфункции.
- Мини-Ког. Тест ориентирован на оценку различных видов памяти, а также позволяет определить расстройства зрительно-пространственной ориентации. Обладает высокой чувствительностью и специфичностью при диагностике деменций. Максимальный результат – 5 баллов, когнитивное снижение – 0-2 балла. Тест рекомендован для обследования пожилых пациентов.
Набор методик для диагностики может быть подобран специалистом индивидуально исходя из возраста, уровня работоспособности и интеллектуального развития пациента. Помимо описанных комплексных тестов, возможно использование одиночных пато- и нейропсихоллогических проб, таких как таблицы Шульте, корректурная проба, тест Лурии (10 слов) и другие.
Лечение послеоперационной когнитивной дисфункции
Терапия должна проводиться на всех этапах оперативного вмешательства. Важное значение имеют неспецифические методы предупреждения осложнений, проводимые анестезиологами-реаниматологами. Мониторинг уровня глубины анестезии необходим для контроля уровня угнетения сознания, достижения ее оптимальной глубины и степени нейровегетативного торможения, профилактики интранаркозного пробуждения. Управление гемодинамикой необходимо для поддержания оптимального уровня церебрального давления, транспорта и потребления кислорода в головном мозге.
Специфическая медикаментозная терапия
Большинство исследований эффективности препаратов неоднородны по значимости, требуют большей рандомизации. В клинической практике применяются различные схемы медикаментозной коррекции с использованием вазоактивных средств, НПВП, ингибиторов ацетилхолинэстеразы, эритропоэтина, антиоксидантов и нейропротекторов. Имеются положительные результаты применения современных высокоселективных агонистов α2-адренорецепторов, обладающих седативным действием. Они снижают возбуждение в области ствола мозга, что оказывает протективное влияние на высшие функции психики.
Немедикаментозная терапия
Коррекцию нарушений при послеоперационной когнитивной дисфункции проводят с помощью гипотермии. Процедуры оказывают существенное влияние на процессы головного мозга. Согласно исследованиям, непродолжительная умеренная гипотермия (34°C) уменьшает частоту возникновения когнитивного дефицита на 30-40%. Глубокая гипотермия (28-32°C) не оказывает положительного эффекта.
Нейропсихологическая коррекция способна ускорить процесс восстановления интеллектуальных функций. Регулярное посещение занятий со специалистом позволяет восстановить речь, навыки счета, чтения и письма, память. Наиболее хорошие результаты отмечаются у молодых людей и детей.
Прогноз и профилактика
Ранняя послеоперационная когнитивная дисфункция – это в большинстве случаев обратимое состояние. При правильно подобранной терапии восстановление происходит в течение трех месяцев после хирургической процедуры с общей анестезией.
Для профилактики данного осложнения проводятся мероприятия, направленные на достижение периоперационной церебропротекции: выявление и учет факторов риска до операции, применение современных ингаляционных анестетиков третьего поколения, проводниковой анестезии и нейроаксиальных методик. Важно расширение области использования малоинвазивных хирургических технологий и комплекса мероприятий, улучшающих качество анестезиологического обеспечения.
Литература
1. Послеоперационная когнитивная дисфункция/ Д. М. Сабиров, О. Ш. Эшонов, У. Б. Батиров, С. Э. Хайдарова// Вестник экстренной медицины. - 2017. - №2. 2. Послеоперационная когнитивная дисфункция/ Собиров М.С.// Экономика и социум. - 2022. - №3-2 (94). 3. Послеоперационная когнитивная дисфункция/ Салий И.И., Салий М.И. // Norwegian Journal of Development of the International Science. - 2021. - №65-1. 4. Отдаленная послеоперационная когнитивная дисфункция/ Дубовская С.С., Товажнянская Е.Л., Григоров Ю.Б., Кудинова О.В., Соловйова Е.Т. // World science. - 2018. - №9 (37). |
Код МКБ-10
F06.7 F07.8 |
Процедуры и операции | Средняя цена |
Психиатрия / Консультации в психиатрии / Специалисты-психологи | от 89 р. 959 адресов |
Психиатрия / Консультации в психиатрии / Специалисты-психологи | от 1200 р. 21 адрес |
Психиатрия / Диагностика психической сферы | 4769 р. 80 адресов |
Психиатрия / Диагностика психической сферы | 1774 р. 74 адреса |
Психиатрия / Диагностика психической сферы | 4087 р. 46 адресов |
Психиатрия / Диагностика психической сферы | 2919 р. 28 адресов |
Психиатрия / Детская психиатрия и психология / Коррекция нарушений психической сферы у детей | 2207 р. 28 адресов |
Психиатрия / Психолого-психиатрическая помощь / Психологические тренинги | 2135 р. 19 адресов |
Психиатрия / Психолого-психиатрическая помощь / Медикаментозное лечение нарушений психической сферы | 1992 р. 9 адресов |
Психиатрия / Психолого-психиатрическая помощь / Медико-психологическая помощь | 2143 р. 7 адресов |
Комментарии к статье
Вы можете поделиться своей историей болезни, что Вам помогло при лечении послеоперационной когнитивной дисфункции.