Постинсультное когнитивное расстройство

Постинсультное когнитивное расстройство – тип сосудистого нарушения познавательных функций. Для него характерна временная связь между развитием инсульта и возникновением, усугублением когнитивного дефицита. Согласно данным исследований, 68% пациентов с легкими неврологическими симптомами в остром периоде ишемического инсульта имеют расстройства памяти, внимания и мышления. В постинсультном периоде когнитивные расстройства выявляются у 83% обследованных, из них у 30% диагностируется деменция, а у 53% - умеренные и легкие когнитивные нарушения.

Постинсультное когнитивное расстройство – часто осложнение ишемического инсульта. Таким образом, инфаркт мозга является причиной снижения познавательных процессов. На физиологическом уровне ведущими факторами становятся очаговые повреждения, диффузное поражение белого вещества или нейродегенеративные процессы, характерные для болезни Альцгеймера, спровоцированные ишемией. Существует ряд факторов, увеличивающих риск возникновения и тяжесть когнитивного дефицита:

• Эмоционально-поведенческие расстройства. Установлено, что пациенты с апатией и депрессией имеют менее благоприятный прогноз после инсульта. У них чаще развиваются осложнения, в том числе со стороны когнитивной сферы. Расстройства аффекта и поведения становятся препятствием для успешной реабилитации.
• Истощение церебрального резерва. Развитие когнитивного расстройства зависит от способности нейронов создавать новые связи, интегрироваться в другие функциональные системы. Хронические заболевания головного мозга и естественное возрастное уменьшение количества нейронов сокращает церебральный резерв, вследствие чего после инсульта более вероятны нарушения в когнитивной сфере.
• Низкий уровень образования. Замечено, что люди, которые немного времени посвящали обучению, чаще имеют постинсультное когнитивное расстройство. И наоборот, среди ученых данное осложнение встречается реже, чем в среднем в популяции. Предположительно обучение новому увеличивает нейропластичность мозга, которая позволяет эффективнее восстанавливаться после инсульта.

Выявлено три основных патогенетических механизма развития постинсультного когнитивного расстройства. Первый – формирование одиночного очага в «стратегической» зоне мозга, которая напрямую ответственна за регуляцию и поддержание когнитивных процессов. К таким зонам относятся: префронтальная кора, зрительный бугор, медиальные отделы височных долей, лимбическая система, хвостатое ядро, угловая извилина. Когнитивное расстройство проявляется сразу после инсульта, его интенсивность остается неизменной или уменьшается.

Второй патогенетический механизм – множественные очаги поражения вследствие повторных инсультов и поражение белого вещества по типу лейкоареоза. На первый план выходят нарушения регуляторных функций, свойственные всем сосудистым когнитивным расстройствам. Они формируются в результате разобщения подкорковых образований и лобных долей коры. Проявляются снижением скорости мыслительных процессов, инертностью, недостаточным контролем действий.

Третий вариант – инсульт служит провоцирующим фактором болезни Альцгеймера, симптомы которой начинают интенсивно нарастать после острого периода. Через 4 года у 22% больных диагностируется деменция.

Постинсультное когнитивное расстройство

Клинические проявления постинсультного когнитивного расстройства представлены снижением скорости интеллектуальных процессов, трудностями переключения, быстрой истощаемостью. Больные делают паузу перед тем, как ответить, долго подбирают слова, формулировки. Им тяжело переключаться с одной задачи на другую, в речи часто присутствует «застревание» на одной теме, на малозначимых деталях. Нередко из-за этого теряется цель разговора и его суть.

Все интеллектуальные задачи они выполняют медленно. Часто они обдумывают, доделывают уже выполненную задачу, не в состоянии начать новую. Нарушается программирование и контроль деятельности. Это выражается в неспособности планировать действия, двигаться к отдаленной цели. Доступными становятся только простые однокомпонентные задачи, например, вымыть посуду. Готовка ужина может оказаться недоступной, особенно если требуется сходить в магазин за продуктами.

Больные истощаемы – быстро устают, быстро теряют интерес к деятельности. Пониженный фон настроения, эмоциональная лабильность, апатия ухудшают интеллектуальные возможности. Суждения становятся более примитивными, обобщения – конкретными, поверхностными. При прогрессировании болезни Альцгеймера на первый план могут выходить нарушения памяти.

Постинсультное когнитивное расстройство является независимым фактором инвалидизации. Снижение познавательных функций приводит к социальной дезадаптации независимо от наличия речевых, двигательных и сенсорных расстройств. Депрессия и апатия, которые диагностируются более чем у половины пациентов, ухудшают прогноз выздоровления, усложняют диагностику когнитивного дефицита на ранней стадии. Больные оказываются изолированными, теряют интерес к жизни, что увеличивает риск преждевременной смерти.

Чтобы обнаружить, подтвердить наличие когнитивного расстройства, пациенты, перенесшие инсульт, направляются на обследование к врачу-психиатру и к нейропсихологу. Обследование проводится в несколько этапов, ориентировано на диагностику характера когнитивного дефицита, его глубины и динамики. Дифференциальная диагностика заключается в различении постинсультного когнитивного расстройства с нейродегенеративными заболеваниями. Для постановки верного диагноза проводятся:

1. Опрос, сбор анамнеза. Нарушения когнитивных функций проявляются и диагностируются в течение 3-х месяцев после инсульта. Их начало острое или подострое, симптомы особенно быстро нарастают в течение первых месяцев, затем прогрессирование замедляется либо прекращается, иногда происходит регресс. Если отсутствует временная связь между когнитивным дефицитом и инсультом, симптомы неуклонно прогрессируют, то предполагается смешанное происхождение расстройства (инсульт и другое заболевание, например, нейродегенеративное).
2. Нейропсихологическое обследование. Проводится всем постинсультным больным, вне зависимости от жалоб на ухудшение интеллектуальных процессов. Могут использоваться: Монреальская шкала оценки когнитивных функций, Краткая шкала оценки психического статуса, батарея тестов для оценки лобной функции, тест рисования часов и другие методики. По результатам тестирования определяется нарушение регуляции деятельности, снижение скорости психических процессов, инертность мышления, проблемы усвоения и удержания программы. При болезни Альцгеймера доминирует снижение памяти.
3. Инструментальные обследования. Дуплексное сканирование магистральных артерий головы и МРТ головного мозга необходимо для определения причины когнитивного расстройства, составления прогноза и подбора лечения. По результатам определяется локализация и объем очага поражения, наличие атрофических изменений и их выраженность, лейкоареоз, перенесенные «немые» инфаркты. Данные визуализирующих методов также позволяют исключить сосудистые мальформации, опухолевые образования. При обнаружении уменьшенного объема гиппокампа и атрофии височных областей предполагается болезнь Альцгеймера.

Нейропсихологическая реабилитация

Комбинированная терапия наиболее эффективна. Первостепенное значение имеет профилактика повторного инсульта и иных заболеваний сердечно-сосудистой системы. Также больным показано симптоматическое лечение последствий инсульта, нацеленное не улучшение когнитивных функций и устранение эмоционально-поведенческих нарушений. Реабилитация необходима для восстановления социальной активности, возвращения к семейным, профессиональным обязанностям.

Патогенетическое лечение

Терапия должна быть ориентирована на устранение сосудистых факторов риска, снижение вероятности повторных инсультов, что напрямую связано с выраженностью когнитивных расстройств. Больным назначается прием антигипертензивных средств, так как поддержание нормального артериального давления уменьшает выраженность когнитивного дефицита. Тип препарата подбирается врачом индивидуально, иногда требуется комбинация нескольких лекарств, снижающих артериальное давление.

Производится регулярный мониторинг уровня сахара и липидов в крови. По необходимости назначаются гипогликемические средства, статины, лечебная диета с ограничением сахаро- и холестеринсодержащих продуктов. Больным нужно отказаться от курения и алкоголя, при наличии лишнего веса – снизить его до нормы, восстановить режим физических нагрузок. С целью предупреждения некардиоэмболического инсульта применяются антитромбоцитарные препараты, при риске кардиоэмболического поражения – непрямые антитромботические средства.

Симптоматическое лечение

Дополнительно к патогенетической терапии назначаются препараты, корректирующие когнитивную дисфункцию и предупреждающие ее прогрессирование. При постинсультных когнитивных расстройствах легкой и умеренной степени используются ноотропы различных групп. Они улучшают метаболизм и трофические процессы в нервной ткани, усиливают микроциркуляцию крови в мозге.

При диагностике постинсультной деменции проводится специфическая противодементная терапия, эффективная при сосудистых и нейродегенеративных изменениях. Назначаются ингибиторы центральной ацетилхолинэстеразы и антагонисты NMDA-рецепторов. Первые сокращают холинергический дефицит, вторые – уменьшают лобно-подкорковую дисфункцию. Кроме этого, специфические противодементные препараты положительно влияют на эмоциональное состояние больных, уменьшая выраженность депрессии, апатии.

Реабилитация и психотерапия

Депрессия диагностируется у каждого второго пациента с постинсультным когнитивным расстройством и продолжается на протяжении всего периода лечения и восстановления. Подавленное настроение, отсутствие интереса к жизни, апатия препятствуют основному лечению, замедляют выздоровление. Поэтому всем больным необходима помощь психотерапевта в формате индивидуальных сессий и групповых занятий. Общение с другими людьми позволяет быстрее восстановить социальные навыки, понять собственную значимость, вернуть интерес к общению. Дополнительно к психотерапии назначаются антидепрессанты, например, СИОЗС.

Скорость восстановления пациентов определяется выраженностью сосудистого риска, объемом мозгового поражения, церебральным резервом. Чем моложе человек, чем меньше у него хронических сердечно-сосудистых патологий и болезней головного мозга, тем благоприятнее прогноз. При комплексной терапии и реабилитации восстановительный период сокращается, а вероятность возвращения к прежней социальной активности возрастает. Профилактика сводится к исключению факторов риска инсульта, увеличению нейропластичности через непрерывное обучение, познание нового, освоение навыков.