Астереогноз (Тактильная предметная агнозия)

Астереогнозия (тактильная предметная агнозия) – разновидность тактильной агнозии, при которой пациент теряет способность узнавать предметы при их ощупывании с закрытыми глазами. Нарушение стереогностического чувства изучается в рамках нейропсихологии, чаще встречается в клинике неврологических и психиатрических заболеваний. При истинном, или первичном, астереогнозе проприорецепция сохранна, при ложном (вторичном) выпадает осязание и мышечно-суставная чувствительность в конечности. Может сочетаться с другими видами агнозии, апраксией, афазией.

Первичное нарушение тактильного опознавания объектов возникает при органических поражениях теменных отделов церебральной коры: нижней теменной дольки и надкраевой извилины. Имеются единичные сообщения о возможной заинтересованности передних отделов мозолистого тела и таламической области. Распространенными заболеваниями, при которых развивается астереогноз, выступают:

• ишемический инфаркт в теменной доле;
• артериовенозная мальформация;
• церебральные опухоли (глиомы и др.);
• вдавленные переломы черепа в теменной области;
• нейроинфекции;
• атрофические процессы в коре мозга при болезни Альцгеймера, Пика, Паркинсона, лейкоэнцефалите Шильдера и др.

Ложный астереогноз вызывается поражением путей проприоцептивного восприятия на корковом (задняя центральная извилина), спинальном, периферическом уровне. Дополнительными причинами могут выступать травмы шейного отдела спинного мозга, рассеянный склероз и другие поражения. Дефекты стереогноза также характерны для детей с церебральным параличом.

Стереогноз, или способность тактильного узнавания предметов, осуществляется теменной корой обоих полушарий головного мозга. Тактильное раздражение воспринимается механорецепторами кожи, по сенсорным нейронам импульсы передаются в задние рога спинного мозга, откуда по восходящим коллатералям достигают переключательных ядер продолговатого мозга. По медиальному лемнисковому пути импульсация поступает в проекционные ядра таламуса, откуда проводится в теменную кору, где происходит обработка сигналов, и формируется чувство осязания.

Механизм развития астереогноза связан с расстройством тактильного восприятия объектов либо нарушением анализа и обобщения кожно-кинестетических импульсов, поступающих в корковый конец анализатора. При левосторонней локализации патологического очага астереогноз развивается в правой руке, правостороннее поражение приводит к билатеральному снижению тактильной чувствительности.

Кроме этого, при интактности задней центральной извилины (ЗЦИ) больному доступен анализ (распознавание на ощупь отдельных характеристик объекта), но недоступен синтез этих ощущений в цельный образ. При поражении ЗЦИ, нарушении периферической чувствительности и патологии проводящих путей развивается полное осязательное неузнавание предмета, в т. ч. его отдельных свойств.

Расстройства предметного гнозиса классифицируют с учетом выпадающих процессов (сукцессивный анализ, симультанный синтез). Различают астереогноз:

• истинный (первичный) – все виды чувствительности в руке сохранены, но нарушена способность синтезировать их в единый целостный образ;
• ложный (вторичный, стереоанестезия) – нарушены осязание и проприорецепция.

Частными видами астереогноза являются:

• анхилогнозия (тактильная агнозия текстуры объекта) – невозможность определить материал, из которого изготовлен предмет, и его характеристики: мягкость-твердость, гладкость-шероховатость;
• аморфогнозия – сложности с определением формы предмета на ощупь;
• тактильная алексия, или дермоалексия – неузнавание букв, фигур, цифр, других символов, «начертанных» на коже;
• тактильная амнестическая афазия – неспособность назвать ощупываемый объект при правильном описании его свойств.

Предметная тактильная агнозия длительно может не замечаться больным, поскольку серьезно не нарушает его привычную жизнедеятельность. Однако со временем сам пациент и его окружение подмечают трудности в опознавании хорошо знакомых предметов, если они ощупываются «вслепую», без зрительного контроля.

В одних случаях при астереогнозе может страдать различение отдельных признаков объекта. Такие больные не могут сказать, из чего сделан тот или иной предмет (из ткани, бумаги, металла, дерева, пластмассы), какой он формы (круглый, квадратный, треугольный), какой величины и веса (большой-маленький, тяжелый-легкий).

В других случаях, несмотря на сохранность осязания, термо- и проприорецепции и правильное описание отдельных характеристик предмета, пациент не может объединить свои ощущения в единую картину. Ложку он принимает за карандаш или зубную щетку, ключ – за нож или монетку. При ложной астереогнозии предметы не опознаются на ощупь по причине отсутствия всех видов чувствительности: прикосновения, температуры, вибрации, боли и др.

В клинической картине ведущего синдрома астереогноз часто сочетается с кинестетической апраксией, пальцевой агнозией и афферентной моторной афазией. Также возможно развитие акалькулии, тактильной алексии, аграфии, синдрома Герстмана.

Астереогноз развивается не сам по себе, а в рамках серьезных нервно-психических расстройств, сопровождающихся нарушением гемо- и ликвородинамики, сдавлением мозга, демиелинизацией структур ЦНС и пр. Прогрессирование этих процессов может привести к инвалидизирующим последствиям или летальному исходу. Иногда нейропсихологические синдромы, включая тактильную предметную агнозию, являются ранними маркерами церебрального поражения, потому не должны игнорироваться больными и их родственниками.

Обследование пациентов с астереогнозом проводится нейропсихологами совместно с врачами-неврологами. В диагностическом процессе используются клинические методы, нейровизуализационные исследования, нейропсихологические тесты:

1. Неврологический осмотр. В рамках клинического обследования проводятся тесты периферических ощущений: определение тактильной, вибрационной, болевой, температурной чувствительности, мышечно-суставного чувства. Результаты диагностики позволяют получить первичную информацию о состоянии рецепторного аппарата, проводящих путей, корковой части тактильного анализатора.
2. Нейропсихологические тесты. Для диагностики астереогноза выполняется ряд проб. Пациента просят закрыть глаза, ему в руку вкладывают известный предмет (ключ, монету, скрепку) и предлагают узнать предмет на ощупь. По результатам теста устанавливают вид нарушения тактильного гнозиса. Также используется проба Ферстера («что нарисовано на руке?»), проба с досками Сегана (узнавание формы) и др.
3. Инструментальные методы нейровизуализации. Для определения локализации поражения в головном мозге назначается компьютерное или магнитно-резонансное томографическое исследование. При необходимости проводится УЗИ артерий головы, МРТ церебральных сосудов, МР-миелография.

При нарушении осязательного восприятия предметов терапия подбирается в соответствии с выявленной причиной. Как правило, курс состоит из медикаментозной поддержки, нейропсихологической коррекции, физической реабилитации. При необходимости осуществляется нейрохирургическое вмешательство.

• Медикаментозная терапия. Для улучшения функционирования ЦНС назначаются ноотропные и нейрометаболические препараты, ингибиторы ацетилхолинэстеразы, витамины группы В. В лечении нейроинфекций применяются противовирусные или противомикробные препараты. Наличие опухолевых процессов требует проведения курсов химиотерапии.
• Нейрореабилитация. Пациентам с астерегнозом необходимы нейропсихологические занятия по развитию осязательного восприятия. Также могут быть рекомендованы сеансы психотерапии, механотерапия, логопедическая коррекция.
• Нейрохирургическое пособие. При необходимости выполняется удаление церебральных новообразований, эвакуация гематом, удаление вдавленных переломов черепных костей, эмболизация АВМ головного мозга.

Восстановление предметного гнозиса зависит от множества факторов: причины и тяжести первичного заболевания, своевременности и полноты проведенного лечения, возраста и преморбидного состояния пациента. У молодых пациентов, перенесших закрытую травму головы, энцефалит, астереогноз исчезает по мере лечения и реабилитации. Потенциально неизлечимые нейродегенеративные патологии практически не оставляют шансов на полное восстановление.

Профилактика астереогноза связана с предупреждением поражений головного мозга, особенно теменной области: ЧМТ, нейроинфекций, сосудистых катастроф, перинатальных повреждений. При подозрительных симптомах требуется незамедлительная консультация невролога.