Скрытая депрессия (Маскированная депрессия, Соматизированная депрессия)

Термин «скрытая депрессия» имеет несколько синонимов: маскированная, соматизированная, ларвированная, атипичная. Расстройство было впервые описано более ста лет назад, тогда его относили к легкому варианту циркуляторного психотического расстройства. Современное название было предложено в 70-х годах ХХ века врачами из Германии. Среди общесоматических пациентов распространенность скрытой депрессии составляет от 7 до 31%. Более подвержены расстройству женщины.

По этиологии скрытая депрессия является эндогенной, то есть обусловленной наследственной предрасположенностью, дефицитом нейромедиаторов, участвующих в нейронной передаче и отвечающих за эмоциональное состояние. Реже она бывает вызвана внешними ситуациями (травмирующими событиями, длительным стрессом) или гормональными сбоями вследствие соматических заболеваний. Непосредственно причинами маскированности депрессивных симптомов могут выступать:

• Алекситимия. Это состояние характеризуется неспособностью почувствовать, понять и осознать собственные эмоции. Пациент не замечает сниженного настроения, рассматривает его как вариант нормы. Эмоциональный дискомфорт начинает проявляться физическими недомоганиями.
• Боязнь депрессии. Скрытая депрессия возникает, когда человек боится психических расстройств, обращений к психиатру, мнения окружающих по этому поводу. Все негативные переживания, в том числе подавленность, вытесняются из сознания, заменяются соматическими симптомами (слабостью, сонливостью).
• Отрицание существования депрессии. Иногда пациент не признает, не верит в то, что депрессивные расстройства являются болезнью. Он рассматривает их как временное плохое настроение, лень, вялость. Отрицание настолько сильное, что симптомы эмоционального расстройства не осознаются.

В большинстве случаев скрытая депрессия по происхождению является эндогенной. Основной патогенетический фактор – дефицит активности нейромедиаторных систем: серотониновой, дофаминовой и норадреналиновой. Он обусловлен генетическими, наследственными факторами. Второстепенную роль в развитии эндогенной депрессии играют особенности личности и характера, травмирующие ситуации.

Серотонин, дофамин и норадреналин ответственны не только за эмоциональное состояние, но и за многие физиологические процессы в организме. Так, недостаток серотонина приводит к нарушению работы ЖКТ, дофамина – к сердечно-сосудистым сдвигам, норадреналина – к малоподвижности, усталости. При скрытой депрессии фокус внимания пациента перемещается с эмоционального состояния на физические изменения. Они разнообразны, мозаичны, часто не попадают под описание какого-либо соматического заболевания.

Скрытые депрессии разнообразны по характеру течения и клиническим особенностям. В научной литературе представлено множество классификаций на основе этиологии, симптомов. В нашей стране наиболее известно разделение маскированных депрессивных расстройств, предложенное А. Б. Смулевичем. Он подразделяет их на пять групп:

1. Психопатологические маски. Проявляются в виде тревожно-фобических, обсессивно-компульсивных, диссоциативных, ипохондрических, неврастенических и астенических состояний. Примеры: панические атаки, синдром хронической усталости.
2. Нарушения биоритмов. Маски представлены двумя видами состояний: бессонницей или гиперсомнией (патологической сонливостью). Вокруг этих симптомов развиваются вторичные: усталость, рассеянность, апатия.
3. Соматовегетативные маски. Проявляются синдромом вегетососудистой дистонии, головокружениями, нарушениями функций внутренних органов, нейродермитами, сбоями менструального цикла. Пример: синдром раздраженного кишечника.
4. Алгические маски. Депрессия проявляется болями разной локализации. Наиболее частые – кардиалгии, невралгии, цефалгии, артралгии, спондилоалгии. Болевой синдром развивается внезапно, инструментальные и биохимические исследования отклонений не выявляют.
5. Патохарактерологические маски. Представлены расстройствами влечений (наркоманиями, токсикоманиями), антисоциальным поведением, истерическими реакциями, повышенной сенситивностью, зависимостью.

Скрытая депрессия

Маскированная депрессия часто имеет клиническую картину функциональных нарушений желудочно-кишечного тракта. Наиболее типичный вариант – синдром раздраженной кишки. Проявляется запорами, диареей, стойкими болями в животе, в области кишечника. Пациенты испытывают изжогу, тошноту, чувство вздутия живота. Боли носят распирающий характер, возникают периодически, наиболее интенсивны ночью и утром, не связаны с приемом пищи.

Вторая по частоте соматическая маска скрытой депрессии – функциональные нарушения сердечно-сосудистой системы. Они имитируют различные кардиологические заболевания. Проявляются болями в области сердца, нарушениями ритма сердцебиения, колебаниями артериального давления. Кардиалгии бывают различного характера: колющие, давящие, сжимающие. Они не связаны с физическими нагрузками, возникают в спокойные периоды, зачастую – после эмоционального напряжения.

Преобладание расстройств вегетативной нервной системы представлено головными и мышечными болями, межреберной невралгией, чувством онемения и ползания мурашек. Возможны нарушения походки, мышечные тики, подергивания. Другое распространенное проявление скрытой депрессии – расстройства сна и аппетита. У пациентов развивается анорексия или булимия, появляется боязнь некоторых продуктов или неприязнь к ним. Сон прерывистый с ранними пробуждениями, ночными кошмарами.

У 50% больных скрытая депрессия проявляется алгиями (болями). Самые распространенные локализации – голова, спина, грудная клетка, живот, мышцы. Нередко болевые ощущения возникают сразу в нескольких точках. Они стойкие, чаще развиваются по утрам (в то же время, когда чувствуют ухудшение пациенты с классическими формами депрессий). Прием анальгетиков не приносит облегчения, но после назначения антидепрессантов частота и продолжительность приступов боли уменьшается.

Эквивалентом эмоционального расстройства может быть нарушение поведения. Если у личности до депрессии были возбудимые черты характера, то высок риск развития алкоголизма, наркомании, игровой зависимости. Появляются поступки, противоречащие нормам и правилам общества (семьи, коллектива). Человек начинает грубить, опаздывать на работу, демонстративно отказывать от обязанностей, в тяжелых случаях совершает правонарушения.

У пациентов с шизоидными чертами личности во время скрытой депрессии нарастает замкнутость, интровертированность, медлительность. Изначально чувствительные, эмоциональные люди становятся тревожными, беспокойными, раздражительными. Вероятны панические атаки, фобии.

Пациенты со скрытой депрессией обращаются за помощью к специалистам соматического направления, поэтому долгое время не получают необходимого лечения. При этом симптомы подавленности, апатии нарастают. Существует высокий риск суицидальных мыслей и поведения. Попытки самоубийства нередки у больных в общесоматических стационарах, но зачастую медицинский персонал оказывается неготовым к таким осложнениям.

При скрытой депрессии преобладают соматические жалобы, а симптомы аффективного спектра выражены слабо. Поэтому больные обращаются за помощью к терапевтам, неврологам, кардиологам, гастроэнтерологам. Первичная диагностика происходит у специалистов соматического профиля, которые направляют пациентов к психиатру. Существует ряд критериев, которые указывают на вероятность маскированного депрессивного расстройства:

• Отсутствие объективных данных болезни. Несмотря на симптомы физического характера, физикальные, лабораторные и инструментальные исследования не выявляют признаков заболевания. Если же отклонения выявлены, то зачастую они не соответствуют тяжести симптомов, не укладываются в картину конкретной патологии.
• Неэффективность лечения. Назначаемые препараты (например, анальгетики) и процедуры не приносят заметного облегчения. Симптомы продолжают проявляться несмотря на строгое соблюдение рекомендаций врача. Смена схемы терапии также не приносит положительного результата. Физическое самочувствие улучшается после применения антидепрессантов, анксиолитиков.
• Периодичность симптомов. Болезненные проявления усиливаются в зависимости от сезона, времени суток, настроения. Характер течения – с периодами обострений и ремиссий. Как правило, пациенты хуже чувствуют себя осенью и весной, по утрам (к вечеру состояние улучшается).

Диагностика скрытой депрессии у врача-психиатра проводится клиническими методами (опрос, беседа, наблюдение), дополняется психодиагностическим тестированием. Помимо трех вышеперечисленных критериев, специалист определяет симптоматику депрессивного расстройства: повышенную утомляемость, заторможенность мышления и движений, снижение витального тонуса.

Во время беседы часто выясняется, что больной настроен пессимистически, часто ощущает подавленность, утратил интерес к жизни, испытывает чувство вины. Симптомы продолжаются в течение 2-3 недель и более. В качестве психодиагностических методов часто используется шкала депрессии Бека, опросник депрессивных состояний и другие специфические тесты.

Психотерапия скрытой депрессии

Терапия проводится поэтапно. Сначала все усилия направлены на купирование тяжелых эмоциональных нарушений, затем вводится психотерапия. В заключении лечения лекарственные препараты постепенно отменяются, поддержка психотерапевта и психолога становится менее активной. Пациентам необходимо регулярное посещение психиатра в периоды обострений. Все лечебные мероприятия могут быть подразделены на три группы:

1. Психофармакотерапия. На первом этапе пациентам назначают антидепрессанты с седативным действием и малые дозы противотревожных препаратов. При необходимости доза и кратность приема постепенно увеличиваются. На втором этапе проводится коррекция лечения с подбором антидепрессантов с более точным действием (если необходимо). Возможно назначение нейролептиков. На третьем этапе дозировка постепенно снижается вплоть до полной отмены.
2. Психотерапия. Сеансы нацелены на коррекцию внутренней картины болезни, развитие адаптивных механизмов, формирование позитивного отношения к себе. В процессе взаимодействия с психотерапевтом больные начинают лучше понимать и осознавать свои чувства, осваивают способы их изменения, приемы для поддержания позитивного настроения.
3. Физиотерапия и реабилитация. Для улучшения эмоционального состояния и продления ремиссии пациентам назначаются курсы электросна, мезодиэнцефальной модуляции, магнитостимуляции. В последние годы при выраженной депрессивном компоненте активно применяется метод депривации сна, особенно при слабой эффективности лекарственного лечения. Для поддержания стабильного эмоционального фона рекомендованы ежедневные физические нагрузки, прогулки на свежем воздухе, водные процедуры.

Скрытая депрессия хорошо поддается лечению, основная проблема заключается в ее своевременной диагностике. Комплексная терапия дает положительный результат у 80% пациентов. Прогноз благоприятен при отсутствии тяжелой сопутствующей соматической или психиатрической патологии, при соблюдении назначений врача. Профилактика сводится к общим рекомендациям для поддержания психического здоровья: полноценный сон и питание, регулярные физические нагрузки, поддержание социальной активности, минимизация стрессовых воздействий.