Синдром неглекта (Гемипространственное сенсорное невнимание, Одностороннее зрительно-пространственное игнорирование, Синдром игнорирования)

Слово «неглект» в переводе с английского языка означает «пренебрегать», «не обращать внимания». Синонимичные названия синдрома неглекта - одностороннее зрительно-пространственное игнорирование, синдром игнорирования, гемипространственное сенсорное невнимание. Его распространенность у пациентов с правосторонним инсультом составляет от 33 до 85%. При левостороннем поражении показатель достигает лишь 24%. Более выраженные и стойкие нарушения у больных с корковыми поражениями: у 30-40% продолжительность симптомов составляет более 3-х месяцев, что значительно снижает успешность реабилитации.

Синдром неглекта развивается вследствие органического поражения головного мозга. Он диагностируется у пациентов, перенесших инсульт. Причина левостороннего гемипространственного игнорирования – очаг в правом полушарии мозга. Данный вариант наиболее распространен несмотря на то, что в целом распространенность левополушарных инсультов выше. При очаге в левом полушарии риск развития синдрома неглекта ниже. Также существует прямая корреляция с возрастом: у пожилых одностороннее сенсорное игнорирование диагностируется значительно чаще, чем у молодых людей.

Синдром неглекта – вариант оптико-пространственной агнозии, развивающейся в результате одностороннего поражения корковых структур затылочных, теменных отделов больших полушарий. Происходит нарушение восприятия разных модальностей, то есть не формируется целостный образ. При этом элементарные функции остаются сохранными (цветоощущение, острота зрения и т.д.).

Патофизиологическая основа синдрома неглекта – нарушения функционирования теменных, височных и частично лобных долей. Эти зоны ответственны за ориентацию в пространстве внешних стимулов. Область височно-теменного узла обеспечивает идентификацию сенсорных воздействий, а верхняя теменная долька, фронтальное глазодвигательное поле и интрапариетальная борозда отвечают за перемещение целенаправленного внимания.

Данные системы имеют правостороннюю латерализацию: правое полушарие опосредует восприятие стимулов от обеих половин тела, а левое – только от правой половины. Поэтому левосторонние поражения зачастую компенсируются неповрежденным правым полушарием. Правосторонние очаги не могут быть компенсированы слева. Степень тяжести неглекта наиболее высока при поражении корковой пересильвиевой лобно-височно-теменной сети.

Синдром неглекта после инсульта

Проявления синдрома неглекта вариабельны, могут выражаться в зрительной, слуховой, обонятельной, тактильной модальностях. Больной не замечает, не воспринимает стимулы, находящиеся на одной из сторон (слева или справа). Расстройства в двигательной сфере представлены «забыванием» о наличии руки и/или ноги. Также у больных выявляется анозогнозия – неспособность критически оценивать, признавать наличие нарушения восприятия.

Зрительное моторное игнорирование проявляется неспособностью обнаруживать объекты, находящиеся в контралатеральном пространстве. Человек ведет себя так, будто не видит все, что расположено слева или справа, но на самом деле зрение сохранно. При слуховом игнорировании он не воспринимает звуки одним из ушей, не направляет свое внимание к источнику, даже если информация важная. Нарушение тактильного восприятия проявляется отсутствием реакций на прикосновения и иные воздействия на одну половину тела.

Важный признак синдрома неглекта – феномен угасания. Больной не может реагировать на сигнал, если одновременно стимулируются оба канала (право- и левосторонний). При этом реакция на одиночный стимул, даже с контрлатеральной стороны, сохраняется. Моторное игнорирование подразделяется на два типа. Первый – нарушение спонтанных движений контрлатеральной конечности. Второй – недостаточная направленность движений в одну сторону. Также существует игнорирование в сфере воображаемого пространства: не замечаются внутренние представления, теряются и искажаются ментальные образы, возникает дефицит пространственной памяти.

Правополушарные поражения часто сопровождаются специфическими расстройствами эмоционально-личностной и поведенческой сфер. У больных снижается критика, настроение становится приподнятым, отсутствует спонтанная активность. Нарушение регуляторной функции сходно с синдромом поражения лобных долей: человек становится смешливым, легкомысленным, малоинициативным. Нарушается контроль эмоций, программирование действий и целеполагание.

Синдром неглекта – негативный прогностический фактор постинсультного восстановления. Нарушение восприятия снижает функциональность тела, ограничивает активность больного и уровень его участия в повседневной жизни. Увеличивается срок госпитализации, возрастает риск падений и травм. Значительно осложняется возвращение к самостоятельной жизни. Это способствует развитию депрессии, препятствует трудовой деятельности, увеличивает моральную и финансовую нагрузку на семью. При медленном восстановлении пациенты могут быть признаны недееспособными.

Выявление синдрома неглекта на первом этапе осуществляется врачом-неврологом. Специалист производит опрос и осмотр больного, просит выполнить ряд проб, указывающих на игнорирование стимулов одной стороной тела. Качественная оценка опирается на клинические критерии. Диагноз считается подтвержденным при наличии хотя бы одного признака:

1. Геминевнимание. Окружающие стимулы не вызывают адекватного ответа при воздействии на определенную сторону (левую или правую). Приближение других людей, различные звуки, прикосновения остаются незамеченными.
2. Сенсорное угасание. Наблюдается утрата возможности реагировать на тактильные/визуальные/слуховые стимулы при одновременном стимулировании обеих сторон. Может возникать насильственный поворот головы к здоровой стороне.
3. Аллоэтезия. Пациент чувствует воздействие сенсорных стимулов на стороне, противоположной реальной стимуляции. Например, при пробе с закрытыми глазами врач рисует фигуру на левой кисти, а больной сообщает о тактильном раздражении правой.
4. Анозогнозия. Наблюдается отсутствие или снижение критических способностей. Это проявляется отрицанием неврологических проблем и симптомов. Иногда отсутствует чувство принадлежности конечностей одной стороны своему телу.

Когда факт наличия синдрома неглекта подтвержден клиническими и физикальными обследованиями, проводится нейропсихологическая диагностика. Она позволяет определить характер игнорирования и его выраженность. Пациент выполняет блок тестовых заданий, в который могут быть включены:

• Рисование часов. Типичные ошибки – игнорирование одной стороны циферблата. При тяжелом синдроме пространственного нарушения рисунок полностью распадается.
• Чтение фразы. Больной читает только последнее слово либо одну часть двух первых/последних слов. На глубину дефекта будет указывать корригируемость ошибок, эффективность использования подсказок.
• Узнавание изображений. Игнорируется одна сторона рисунка, из-за этого нарушается восприятие целостного образа. Оценивается корригируемость ошибок.
• Таблица чисел. При поиске чисел в таблице наблюдается называние изображений справа налево, игнорирование одной из сторон (как правило – левой). Пробы на поиск чисел по порядку выполняются медленно, с ошибками.
• Тактильный гнозис. Диагностируется тактильное невнимание слева при одиночном прикосновении, а при совместном – слева и справа. Проба выполняется с закрытыми глазами.
• Узнавание предметов. Человек «не видит» предметы с одной стороны (чаще слева), не берет их для распознавания.

Каждая проба оценивается количественно. Общая сумма указывает на степень выраженности синдрома. Могут быть использованы и иные нейропсихологические пробы. Их подбор зависит от опыта специалиста, его квалификации. Дополнительно может быть проведено исследование когнитивных способностей, эмоционально-волевой сферы.

Реабилитация при синдроме неглекта

У некоторых людей проблема компенсируется и спонтанно исчезает в раннем периоде восстановления. Самостоятельное выздоровление происходит в первые 4 месяца после инсульта, наблюдается у 60% больных. Несмотря на это комплексная терапия и реабилитация показана всем пациентам с синдромом неглекта, так как раннее начало восстановительных мероприятий значительно улучшает прогноз. В схему лечения включаются:

1. Нейропсихологическая коррекция. Проводятся тренинги визуального сканирования, чтения с применением маркеров, принудительного использования пораженного поля зрения, вестибулярная стимуляция и другие. Все занятия ориентированы на вовлечение пораженной стороны в процесс активного восприятия.
2. Психологическое сопровождение. Психолог работает с пациентом и его семьей, помогает справиться с возникшими эмоциональными проблемами, сложностями организации быта. Специалист оценивает прогресс терапии, консультирует по вопросу необходимого усложнения среды, способной стать развивающей. Определенная организация пространства дома, повторяющие ритуальные действия с предметами становятся условиями для преодоления дефицита восприятия.
3. Физиотерапия. Показаны сеансы транскраниальной стимуляции, чрескожной электростимуляции, тренировки с биологической обратной связью. На втором этапе вводится лечебная физическая культура, нацеленная на восстановление восприятия двигательной функции тела.
4. Медикаментозная коррекция. Применение лекарств необходимо для восстановления нервной ткани в очаге поражения. Назначаются ноотропы, нейропротекторы, нейрометаболические препараты, витамины группы В.

Более чем у половины пациентов синдром неглекта полностью устраняется в течение 3-4 месяцев после острого периода инсульта. Прогноз наиболее благоприятен при раннем начале лечебных мероприятий, а также у людей молодого и среднего возраста. Специфическая профилактика отсутствует. Предупреждение синдрома игнорирования заключается в соблюдении мер, снижающих вероятность инсульта: соблюдение принципов ЗОЖ, контроль артериального давления, уровня сахара, инсулина и холестерина в крови.