Постинсультная депрессия

Депрессия развивается примерно у трети пациентов, перенесших инсульт. Диагностика осложнена, так как у большинства наблюдаются сопутствующие аффективные, волевые и речевые нарушения. Общая распространенность постинсультной депрессии среди больных достигает 40%. Среди них у 77% диагностируются признаки депрессивного расстройства легкой степени, у 20% ⎼ средней тяжести, у 3% ⎼ глубокой депрессии. У половины пациентов симптомы продолжаются в течение полугода и дольше.

Постинсультная депрессия способна проявиться сразу после острого периода, но чаще всего она дебютирует спустя 6-12 месяцев. Продолжительность колеблется от года до 5-7 лет. К факторам риска относятся: психические расстройства в анамнезе, когнитивные нарушения, высокий уровень образования, женский пол. Вариативность времени начала заболевания связана с разнообразием его причин:

• Депрессия в анамнезе. Если у пациента были депрессивные эпизоды до инсульта (например, реактивная депрессия), то вероятность их проявления в постинсультный период выше. Это связано с наличием закрепленного механизма реагирования на тяжелую ситуацию.
• Генетические особенности. Подавленное эмоциональное состояние развивается у людей с изменениями в гене, ответственном за транспорт серотонина. Недостаточная скорость передачи нейромедиатора проявляется психомоторной заторможенностью, сниженным настроением, апатией.
• Тяжелая степень инвалидности. Депрессивность связана с эмоциональной реакцией на физические ограничения (нарушения речи, ходьбы, движений руками), социальную изоляцию, утрату работоспособности. Больной становится зависимым от окружающих, чувствует беспомощность и безысходность.
• Органическое поражение мозга. При инсульте повреждаются мозговые структуры, отвечающие за эмоциональное состояние. Начинают преобладать базовые негативные эмоции: подавленность, злость, дисфория. Контроль и критическое отношение к болезни ухудшаются.

Механизм развития постинсультной депрессии до конца не выяснен. Исследования последних десятилетий подтверждают значимую роль локализации очага поражения. Депрессивные состояния чаще возникают при повреждении лобных долей и базальных ядер левого полушария. Правосторонние очаги реже приводят к изменениям в эмоциональной сфере. При поражении зон левого полушария депрессия развивается рано, в течение месяца после инсульта.

Другой патогенетический фактор – снижение активности серотонина и норадреналина. Повреждение серотонинергических путей, которые соединяют подкорковые ядра с гипоталамусом, гиппокампом и корой больших полушарий, ведет к снижению концентрации серотонина в большинстве отделов головного мозга. Негативно сказывается и увеличение содержания цитокинов в результате развития воспалительной реакции. их высокая концентрация снижает активность серотониновой передачи.

Постинсультная депрессия

Клиническая картина представлена апатией, ангедонией, снижением мотивации, вегетативными нарушениями. Нехарактерны психотические расстройства и ажитация. По типу течения возможны большие и малые депрессивные эпизоды. Чаще всего развивается астенический вариант, при котором сниженный фон настроения сопровождается общей слабостью, слезливостью, раздражительностью. Больные быстро истощаются, не способны концентрировать внимание, сосредотачиваться. Они рассеяны, забывчивы, двигательно и психически заторможены.

Некоторые больные вовсе не жалуются на снижение настроения и подавленность. Их беспокоят множественные психовегетативные симптомы. Данный вариант постинсультной депрессии называется атипичным (маскированным). Пациенты сообщают о головокружениях, головных и загрудинных болях, чувстве тяжести в голове. Они слышат шум или звон в ушах, страдают от одышки, учащенного сердцебиения. Клинические неврологические и параклинические исследования не выявляют связи этих жалоб с инсультом и иными соматическими заболеваниями.

Нередко постинсультная депрессия проявляется тревогой и фобическими переживаниями. Больные испытывают страх при нахождении в толпе, на больших открытых пространствах. Они боятся остаться без близкого человека рядом, пережить повторный инсульт, умереть. Тревожные расстройства наиболее характерны для острого периода инсульта, а также для пациентов молодого возраста.

Постинсультная депрессия ухудшает прогноз восстановления пациентов. Она на 10% повышает риск летального исхода в ближайшие три года. Также у таких больных чаще развивается повторный инсульт, инфаркт миокарда. Патология вегетативной нервной системы осложняет течение сахарного диабета, способствует прогрессированию атеросклероза.

У депрессивных больных ухудшается качество жизни, снижаются интеллектуальные функции. Суицидальные мысли присутствуют у 7-15% больных. Они связаны с тяжестью депрессии, степенью инвалидности, злоупотреблением алкоголем, когнитивными нарушениями. Чаще возникают у молодых людей, особенно у женщин. Длительная постинсультная депрессия усугубляет инвалидность, усиливает эффекты социальной изоляции.

Несмотря на важность выявления депрессии после инсульта, ее диагностика проводится редко. Симптомы маскируются другими последствиями органического поражения головного мозга. Так, снижение активности, высокая утомляемость, психомоторная заторможенность, нарушения сна и аппетита характерны и для депрессии, и для общих последствий инсульта.

Для первичного выявления постинсультной депрессии врачи опираются на ряд критериев, обязательных для большого депрессивного расстройства: сниженное настроение, утрата интересов ко всем сферам жизни, заторможенность мышления, ангедония. Симптомы должны проявляться не менее 2-х недель и не быть связаны с другим психическим расстройством. Диагностика выполняется следующими методами:

1. Неврологический осмотр. Первичное обследование проводит врач-невролог. Ему необходимо определить, не является ли печальное выражение лица следствием слабости лицевой мускулатуры, а плач – симптомом псевдобульбарного паралича. Апатия может быть симптомом депрессии, но также характерна для правосторонней локализации очага.
2. Психиатрическое обследование. При выявлении признаков депрессии невролог направляет пациента к врачу-психиатру, который выявляет более специфические признаки депрессивного состояния, а также исключает иные психические заболевания как причину подавленного состояния. Он оценивает глубину аффективного нарушения, изменения в когнитивной, мотивационной, волевой сферах.
3. Психодиагностика. Использование специальных тестов позволяет выявить более конкретные нарушения в эмоциональной сфере больного, а также оценить их количественно. Для обследования используются шкала Гамильтона, опросник Бека, шкала постинсультной депрессии (Post stroke depression scale). Результаты указывают на наличие выраженной либо умеренной депрессии.

Когнитивно-поведенческая терапия

Для терапии синдрома используются лекарственный препараты и психотерапия. Наиболее эффективно сочетание двух данных методов. В качестве психотерапевтического лечения часто применяется когнитивно-поведенческий подход. Сначала специалист разъясняет пациенту особенности течения депрессии, ее влияние на мысли. Негативные установки заменяются нейтральными, позитивными, улучшающими настроение. Поведенческий компонент заключается в использовании методов, стимулирующих мотивацию, повышающих бытовую, а иногда и профессиональную активность.

Умеренная и выраженная постинсультная депрессия требует применения антидепрессантов. Они улучшают эмоциональный фон, повышают когнитивные навыки, способствуют более быстрому восстановлению утраченных неврологических функций, что способствует улучшению качества жизни. Использование препаратов не устраняет психологических и социальных проблем, связанных с инвалидностью, утратой физического здоровья. Поэтому важно сочетать медикаментозное лечение с психотерапией, реабилитацией, поддержкой близких людей.

Комплексный подход к лечению постинсультной депрессии позволяет улучшить качество жизни пациентов, ускорить процесс реабилитации. С целью предупреждения эмоциональных расстройств больным, перенесшим инсульт, рекомендуется сопровождение психолога, включение в психотерапевтические группы, активное взаимодействие с другими пациентами в рамках реабилитационных программ. Общение, разнообразная деятельность, режим сна, полноценное питание помогают снизить риск развития депрессивного состояния.