Шизоаффективное расстройство (Шизофреноформный психоз)

Шизоаффективное расстройство (шизофреноформный психоз) является патологией шизофренического спектра, занимающей промежуточное положение между шизофренией и аффективным биполярным расстройством. В медицинскую практику термин «шизоаффективный психоз» был введен в 1933 году американским психиатром Я. Казаниным. В настоящее время патология выделена в отдельную нозологию, однако некоторые авторы по-прежнему считают ее доброкачественной формой шизофрении. По различным данным, шизоаффективное расстройство составляет 0,85-11,8% всех эндогенных заболеваний. Гендерные различия в уровне заболеваемости не прослеживаются.

Точные этиологические факторы не установлены. Считается, что патология возникает под воздействием внешних триггеров при наличии генетически детерминированной предрасположенности. Соответственно, все этиофакторы можно разделить на следующие две группы:

• Эндогенные. Включают наличие генетической предрасположенности к шизофрении, генетически обусловленные особенности метаболических процессов в ЦНС, нейроэндокринной регуляции. Ответственные за предрасположенность гены пока не верифицированы. Однако значительная часть заболевших имеет отягощенный семейный анамнез.
• Экзогенные. Неблагоприятные социальные условия, стрессовые ситуации, конфликтные отношения в семье способствуют инициации фенотипического проявления патологии. Триггерами заболевания могут выступать алкогольная и наркотическая зависимости, токсикомания. Нельзя исключить роль перинатальных факторов: тяжелых родов, внутриутробных инфекций и интоксикаций.

Наличие генетической детерминанты, вызывающей предрасположенность к психическим расстройствам, не означает обязательное возникновение заболевания. Механизм развития шизоаффективного расстройства запускается под воздействием факторов внешней среды, нарушающих нормальное взаимодействие различных структур головного мозга и их согласованное функционирование. Дисфункция ЦНС в первую очередь отражается на высшей нервной деятельности, приводя к нарушениям восприятия, мышления, эмоциональной сферы.

В настоящее время ведутся попытки изучения биохимической основы психических феноменов, происходящих при шизофреноформном психозе и других эндогенных болезнях. Они направлены на исследование метаболизма различных нейротрансмиттеров. Четкие данные о роли последних пока не получены.

Шизоаффективное расстройство

Шизоаффективное расстройство представляет собой сочетание проявлений, характерных для шизофрении, и аффективных нарушений. Вариабельность аффективного компонента была положена в основу клинической классификации психоза, согласно которой в выделяют 3 основных типа.

• Маниакальный. Шизофренические проявления сочетаются с чрезмерной физической и психической активностью, манией. Поведение пациента может быть рискованным, опасным для него и окружающих. Возможны отдельные депрессивные эпизоды.
• Депрессивный. Шизофренической симптоматике сопутствует состояние депрессии. Больные подавлены, медлительны, печальны. Могут возникать единичные приступы с маниакальными симптомами.
• Смешанный. Протекает без существенного преобладания одного вида аффективных нарушений. Эпизоды мании и депрессии отмечаются примерно с одинаковой частотой. Данный тип наиболее близок к клинике биполярного расстройства.

Дебют заболевания приходится на подростковый и молодой возраст. Нарушение психики носит эпизодический характер. Приступу обычно предшествуют неопределенные дискомфортные ощущения соматического типа. Их отличительной чертой является яркость и необычность, неопределенная локализация или ее постоянное изменение. Отмечается инсомния, возможны симптомы вегетативной дисфункции.

Основу шизофренического синдрома составляют бред, галлюцинации, сверхценные навязчивые идеи. Галлюцинации преимущественно слуховые, описаны пациентами как «внутренний голос». В ряде случаев больные утверждают, что голоса идут от различных окружающих предметов. Слуховые галлюцинации носят негативный угрожающий характер, осуждают или приказывают.

Характер бреда и навязчивой идеи варьирует в зависимости от вида сопутствующего нарушения эмоциональной сферы. Депрессивный тип шизоаффективного психоза характеризуется бредом преследования, самообвинения, ипохондрическим бредом с уверенностью в наличии неизлечимой болезни. Маниакальному типу свойственен бред величия. Пациенты считают, что они обладают несметным богатством, неординарными способностями.

Симптомы шизофренического характера сочетаются с нарушением настроения. При депрессивном типе психоза больные утрачивают интерес к окружающему, погружаются в состояние уныния, избегают общения. Наблюдается заторможенность реакций, безэмоциональность, снижение двигательной активности. Типичны жалобы на усталость, слабость, скованность.

Маниакальный тип шизоаффективного эпизода отличается ускоренностью движений, эйфорией, завышенной самооценкой. Пациенты болтливы, социально активны, энергичны. Отмечается снижение потребности во сне, усиление либидо. В маниакальном состоянии больные неспособны адекватно оценивать свои возможности и риск, склонны к рискованному поведению, представляющему опасность для самого пациента и окружающих его лиц.

Длительность эпизода шизоаффективного расстройства варьирует от 2-3 недель до нескольких месяцев. Повторные приступы обычно имеют сходные клинические проявления, образующие индивидуальное клише пароксизма. С течением времени эпизоды психоза пролонгируются. В начале заболевания состояние ремиссии характеризуется нормализацией психических функций. По мере прогрессирования осознание болезни утрачивается, нарастают изменения личности.

Болезнь нарушает социализацию больного, требует повторных госпитализаций, осложняется инвалидизацией. В отсутствие своевременной медицинской помощи дальнейшее развитие психоза приводит к острой дереализации, тотальной деперсонализации и возникновению парафрении. Ориентировка в собственной личности, времени и месте полностью утрачивается. Нарастание этих явлений ведет к расстройству сознания по типу сопора, позже переходящего в кому. Осложнением шизоаффективного расстройства также является склонность к суициду с реализацией суицидального поведения.

Клиническими критериями диагностики шизоаффективного расстройства в современной психиатрии являются:

• обязательное сочетание типичных для шизофрении симптомов с аффективным расстройством;
• наличие галлюцинаторного синдрома и бредового расстройства не менее 2-х недель;
• аффективные проявления занимают существенный период в общей продолжительности психоза.

Важным моментом является отсутствие полного соответствия клинических проявлений заболевания диагностическим критериям шизофрении и маниакально-депрессивного синдрома.

Необходимым условием постановки диагноза выступает исключение органического поражения церебральных структур, которое может являться причиной возникших симптомов. Полное обследование пациента включает:

1. Осмотр психиатра. Выявляет наличие галлюцинаций, бредовых идей, нарушение восприятия и внимания, перескакивание мышления. При маниакальном эпизоде диагностируется ускорение мыслительной деятельности, психомоторное возбуждение, эйфорическое состояние, снижение критики. В депрессивном эпизоде выявляют противоположные патологические изменения.
2. МРТ головного мозга. Позволяет исключить интракраниальные новообразования, сосудистые мальформации, аневризмы церебральных сосудов, постинсультные очаги и другую органическую патологию мозга. Соответствие томограмм норме подтверждает диагноз шизоаффективного расстройства.
3. Токсикологическая экспертиза. Проводится для исключения употребления психоактивных веществ как причины возникших психических отклонений. Поскольку шизоаффективный психоз возможен на фоне алкоголизма, наркомании, лекарственной зависимости, то важное значение уделяется концентрации веществ при их обнаружении.

Консультация психиатра

Дифференциальная диагностика

Необходимо отличать шизоаффективное расстройство от биполярного психоза, шизофрении, циклотимии. Для биполярного психоза характерны выраженные фазы депрессии и мании, бредовые идеи и галлюцинации наблюдаются только при тяжелой степени маниакальной фазы. Шизофрения характеризуется патологией восприятия, поведения, мышления, волевой сферы без существенных фазовых изменений настроения. В клинике циклотимии на первый план выходят циклические изменения настроения, маниакальная фаза выражена в легкой степени и носит характер гипомании, бред, навязчивые идеи, галлюцинации отсутствуют.

Основной целью терапии является достижение и поддержание устойчивой ремиссии. Комбинированная фармакотерапия подбирается индивидуально с учетом доминантных клинических проявлений, фазы течения, длительности и выраженности симптоматики. К основными рекомендованным лекарственным средствам относятся:

• Нейролептики. Воздействуют на шизофренический компонент, способствуют редукции галлюцинаций и бредовых идей. При преобладании маниакального компонента назначается сочетание нейролептиков фенотиазинового и бутирофенонового ряда. Дозировка препаратов должна соответствовать степени выраженности симптомов.
• Препараты лития. Выступают регуляторами настроения. Показаны при доминировании в клинике маниакального состояния. Монотерапия в большинстве случаев недостаточна. Хороший эффект дает сочетание с атипичными нейролептиками.
• Антидепрессанты. Широко применяются при преобладании депрессивной симптоматики. Монотерапия неэффективна. Для купирования острых психотических состояний применяются вместе с нейролептиками. В малых дозах используются в поддерживающей терапии.

Психотерапия целесообразна в стадии ремиссии после шизоаффективного эпизода. Когнитивно-поведенческая психотерапия помогает больным осознать свое состояние, приспособиться к нему, улучшить социальное взаимодействие с окружающими. Рекомендована также семейная психотерапия, направленная на адаптацию пациента в семье.

Шизоаффективное расстройство имеет более благоприятный прогноз, чем шизофрения. Достижение устойчивой ремиссии возможно при соблюдении пациентом всех рекомендаций врача в сочетании с длительной поддерживающей фармакотерапией. Менее благоприятный прогноз имеют случаи сдвоенного и строенного возникновения эпизодов в рамках одного приступа. При развитии осложнений с переходом в коматозное состояние возможен летальный исход.

Первичная профилактика шизоаффективного психоза состоит в предупреждении негативного воздействия различных экзогенных факторов. Необходима борьба с зависимостями, создание здоровой психологической атмосферы в семье, на работе, в учебных заведениях. Вторичная профилактика включает психотерапевтическое лечение, поддерживающую лекарственную терапию.