Транссексуализм

Транссексуализм относится к широкому кругу нарушений полоролевой идентификации – к трансгендерности. Синонимичное название – транссексуальность. Согласно Международной классификации болезней 10 пересмотра, используемой в отечественной медицине, транссексуализм является психическим заболеванием, включенным в рубрику «Расстройства половой идентификации». Однако ведутся дискуссии о необходимости исключить данное состояние из списка патологий, заменив его сопутствующими эмоциональными нарушениями – гендерной дисфорией, стрессовой реакцией на дискриминацию и трансфобией. Распространенность транссексуализма – 1:150 000, преобладают мужчины.

Происхождение транссексуальности остается актуальной темой медицинских исследований. Этиологией нарушений гендерной идентификации заинтересованы генетики, эндокринологи, психиатры, медицинские и социальные психологи. К наиболее вероятным теориям формирования расстройства относятся:

• Генетическая. В результате мутаций увеличивается набор половых хромосом, к паре XY добавляется X. Распространенный вариант – синдром Клайнфельтера. Мужчины имеют черты, характерные для женщин, склонны к феминному поведению.
• Нейроэндокринные сдвиги. Транссексуализму способствуют внутриутробные, ранние постнатальные вредные воздействия (травмы, интоксикации, вирусные инфекции). У транссексуалов определяется низкий уровень тестостерона (у мужчин), сходство строения отдельных участков мозга с морфологическими особенностями представителей другого пола.
• Неправильное воспитание. Транссексуализм может быть спровоцирован ранними психологическими травмами и привитыми с детства правилами поведения. В частности, развитию расстройства способствует воспитание в неполной семье (для мальчиков – без отца, для девочек – без матери), поощрение игр и выбора одежды, не соответствующих полу ребенка.

Патогенетические механизмы транссексуализма, как и его причины, до конца не выяснены. Согласно биологической концепции, в основе расстройства лежит эндокринный дисбаланс и морфофункциональные изменения в головном мозге. Они возникают вследствие генетических мутаций, воздействия пренатальных и ранних постнатальных неблагоприятных факторов. Восприятие себя представителем иного пола формируется на основе недостатка или избытка андрогенов и эстрогенов, недостаточной зрелости участков головного мозга, контролирующих взаимосвязь эмоций и социального полоролевого поведения.

Психологическая (поведенческая) теория связывает происхождение транссексуализма с отсутствием в обществе узнаваемых стереотипов полового поведения – ребенок не находит адекватного примера для подражания, на этапе формирования сексуальной идентификации «теряется» между полами. Существует также исключительно психиатрическое явление – бредовый транссексуализм. Он развивается на базе тяжелого психотического расстройства, является компонентом бредовой концепции. Например, больному шизофренией смена пола представляется единственным вариантом спасения в глобальной войне, направленной на уничтожение мужчин.

По направленности транссексуализм подразделяется на MtF (male-to-female), мужчина чувствует себя женщиной и на FtM (female-to-male), женщина относит себя к мужчинам. Врач Г. Бенджамин предложил классификацию, основанную на выраженности клинических проявлений и их качественных характеристиках. Он выделил шесть типов транссексуальности:

1. Псевдотрансвестизм. Человек изредка использует специальную одежду и аксессуары в рамках сексуальных игр. Мысли о смене пола отсутствуют.
2. Фетишистский трансвестизм. Переодевание и копирование полового поведения происходит публично. Цель – получение ярких эмоций, возбуждения.
3. Истинный трансвестизм. Перевоплощение является частью жизни, необходимой для сохранения эмоционального комфорта, вступления в сексуальные отношения. Желания сменить пол хирургическим способом не возникает.
4. Нестойкий транссексуализм. Присутствует слабая ненависть к биологически заданному полу. Перевоплощения постоянны, но не вызывают душевного подъема или облегчения.
5. Ядерный транссексуализм. Человек всегда ведет себя и ощущает представителем противоположного биологическому пола. При невозможности соответствовать роли испытывает выраженный дискомфорт – тревогу, депрессию, раздражительность. Стремится к хирургическому вмешательству.
6. Транссексуализм с гендерной дисфорией. Эмоциональные нарушения, вызванные проблемой идентификации, провоцируют тяжелую депрессию и самоубийство. Гомосексуальные контакты отвергаются, усилия направляются на поиск гетеросексуальных партнеров своего биологического пола.

Истинная транссексуальность проявляется с дошкольного и раннего школьного возраста. Мальчики стремятся играть в игры, характерные для девочек – дочки-матери, больницу, парикмахерскую, столовую. В игре осваивают типичные женские роли, навыки ухода за детьми, приготовления пищи, уборки, поддержания внешней красоты (прически, наряды). Девочки стараются стать частью мальчишеских группировок, участвуют в играх с соревновательным компонентом, требующих ловкости, скорости и силы. В одежде предпочитают штаны, футболки, отказываются от платьев. В период полового созревания девушки утягивают тканью или корсажами область груди, носят короткие стрижки, свободную одежду, скрывающую фигуру. Парни избегают физических нагрузок, чтобы сохранить хрупкость телосложения, регулярно сбривают волосы на теле и лице.

У взрослых транссексуализм реализуется в основном через внешность и социально-бытовую деятельность. Мужчины носят женскую одежду, используют макияж. Женщины одеваются как мужчины, коротко стригут волосы. В зависимости от выраженности расстройства пациенты принимают гормональные препараты либо проходят поэтапные хирургические процедуры, позволяющие сделать перевоплощение стойким, истинным. Транссексуальные мужчины любят проявлять заботу о близких, нередко достигают успехов в кулинарном искусстве. Предпочитают профессии, связанные с обслуживанием людей – продавцы, официанты, сиделки, а также деятельность, транслирующую искусство – актрисы, танцовщицы, манекенщицы, экскурсоводы. Женщины-транссексуалы выбирают тяжелый физический труд, занимаются спортом, позволяющим развить мышечную массу по мужскому типу (упор на руки, плечи, спину). Нередко они реализуют себя в военном деле, управлении – в сферах, где присутствует соревновательность, необходимость применения физической силы.

Вопреки ошибочному мнению, транссексуалы не всегда относятся к гомосексуалистам, они вступают в половую связь с представителями противоположного пола, исходя из позиции идентификации. Транссексуальные мужчины осознают себя, ведут и выглядят как женщины, и поэтому предпочитают гетеросексуальных мужчин. Транссексуальные женщины, соответственно, стремятся к отношениям с гетеросексуальными женщинами. Социальная агрессивность, стигматизация по отношению к транссексуальности часто становится причиной отказа от сексуальной сферы жизни. Одиночество переживается пациентами легче, чем ненависть, давление окружающих.

При отсутствии медико-психологической помощи и поддержки со стороны близких людей транссексуализм приводит к тяжелой затяжной депрессии и суицидальному поведению. Уровень самоубийств среди данной группы людей выше, чем в общей популяции. Причиной эмоциональных отклонений является внутриличностный конфликт, связанный с невозможностью принятия своей биологической принадлежности к полу, и негативное отношение общества. Кризисные периоды могут сопровождаться антисоциальным поведением транссексуалов (драки, грабежи). Гендерная дисфория способна привести к всплескам аутоагрессии. Известны случаи, когда пациенты, не имея возможности получить хирургическую помощь, отрезали себе молочные железы, гениталии.

Обследование пациентов направлено на установление истинности транссексуализма, для чего проводится дифференциальная диагностика с психотическими расстройствами, сопровождающихся деперсонализацией и бредовой симптоматикой. Диагноз устанавливается врачом-психиатром. Используются следующие методы исследования:

• Беседа. Врач собирает анамнез, выясняет симптомы, расспрашивает о представлениях относительно собственного пола в детстве, подростничестве, юности, о сексуальных предпочтениях, особенностях воспитания, социальной адаптации. Характерны жалобы на подавленное настроение, дисфорию, недовольство своим внешним видом, ощущение чуждости тела, желание изменить пол.
• Наблюдение. По данным наблюдения оценивается выраженность транссексуальных тенденций, стадия перехода к другому полу. Отмечаются признаки тревожности, депрессии.
• Психодиагностика. Психолог применяет личностные опросники, проективные методики для исследования эмоционально-личностной сферы. Результаты позволяют определить уровень стресса, невротизации, выраженность дезадаптации, наличие суицидальных и других аутоагрессивных тенденций. При подозрении на шизофрению проводятся тесты, выявляющие качественные изменения мышления.

Терапия транссексуальности направлена на устранение сопутствующих эмоционально-поведенческих отклонений – гендерной дисфории, острой стрессовой реакции, депрессии, суицидальных попыток. Изменение чувства гендерной идентичности на данный момент не представляется возможным. В комплекс лечебных мероприятий включены:

• Психотерапия. Применяются психодинамические и когнитивно-поведенческие методы, арт-терапия, тренинги коммуникации. Цель сеансов – снизить уровень тревожности и напряженности, осознать внутренний конфликт, улучшить адаптацию в социуме, освоить навыки саморегуляции, межличностного общения, борьбы со стрессом.
• Консервативная терапия. Назначаются препараты, содержащие гормоны представителей противоположного биологическое пола. Такое лечение позволяет изменить вторичные половые признаки – интенсивность и локализацию роста волос, характеристики голоса, распределение мышечной и жировой ткани.
• Хирургическое вмешательство. Решение об операции по смене пола выносится после проведения экспертной медицинской комиссии и подписания добровольного информированного согласия пациента. Процедуры направлены на трансформацию гениталий, молочных желез и иных внешних признаков, не соответствующих половому самовосприятию пациента (выступ гортани, черты лица).

При комплексном лечении, включающем хирургические операции, большинство транссексуальных пациентов остаются удовлетворены результатом – симптомы дисфории и депрессии редуцируются, повышается социальная активность. Трудности, вызванные недостаточным полоролевым опытом, носят временный характер, преодолеваются в течение года. Профилактика транссексуализма сводится к предупреждению воздействия инфекций, интоксикаций, гипоксии во время беременности и сразу после нее, к соблюдению правил полового воспитания. Необходимо оградить ребенка от раннего начала сексуальной жизни, способствовать формированию адекватного половой принадлежности поведения (вовлекать в игры, бытовые обязанности, следить за выбором одежды).