Трихотилломания

Термин «трихотилломания» происходит из греческого языка, переводится как «патологические влечение вырывать волосы». Другое название расстройства – аутодепиляция. Международной классификацией болезней 10 пересмотра трихотилломания в виде отдельной патологии отнесена к рубрике «Расстройства привычек и влечений» (класс «Психические расстройства и расстройства поведения»). Является самостоятельным заболеванием либо симптомом невроза, биполярного расстройства, органического поражения мозга, шизофрении. Распространенность аутодепиляции составляет 1-5%, среди пациентов преобладают девочки 11-16 лет. Эпидемиологические данные неточны из-за стремления больных скрывать проблему. Случаи отрицания патологического влечения часты среди мужчин.

Стремление выдергивать волосы формируется при воздействии внешних и внутренних факторов. К ним относятся:

• Психические заболевания. Трихотилломания может развиться на фоне депрессии, невроза навязчивых состояний, биполярного аффективного расстройства, шизофрении, деменции, умственной отсталости, органической психопатии.
• Психологические особенности. У мнительных, впечатлительных, тревожных, испытывающих вину людей необходимость снять эмоциональное напряжение реализуется через выдирание волос.
• Стиль воспитания. Высокие требования к поведению ребенка, школьной успеваемости, тотальный контроль, гиперопека, частые укоры, критика способствуют формированию чувства вины, заниженной самооценки. Аутодепиляция становится средством отвлечения, самонаказания.
• Стрессы. Интенсивные травмирующие переживания способны стать пусковым механизмом для трихотилломании. Данное расстройство часто дебютирует после смерти близкого человека, смены школы, потери работы, переезда, развода, акта насилия.

В патогенезе трихотилломании рассматриваются психологический и физиологический аспекты. Поверхность кожи хорошо иннервируется густой сетью афферентных и эфферентных нервных волокон. Благодаря высокой чувствительности она становится фокусом снятия напряжения, установления контроля над эмоциями. Выдергивая волосы, человек испытывает физическую боль, которая переключает внимание с напряжения, тревожности, подавленности, снижает чувство вины, так как является результатом самонаказания. Доставляя боль самому себе, больной подсознательно надеется, что требования, упреки, критика, обвинения окружающих станут менее выраженными. С другой стороны, в стрессовых, психотравмирующих ситуациях собственное тело остается единственной сферой, поддающейся контролю. Выполняя аутоагрессивные действия, люди реализуют невыраженный страх, гнев, злость.

Трихотилломания (ТТМ) подразделяется на несколько видов. На основании возраста дебюта, характера течения выделяют:

• ТТМ детского возраста. Возникает у детей 2-6 лет, часто завершается самопроизвольно к пубертатному периоду.
• ТТМ подросткового возраста. Развивается в 11-15 лет, протекает хронически с рецидивами, ассоциируется с неврозами, органическими поражениями головного мозга.
• Бидоминальная ТТМ. Расстройство проявляется двумя клиническими пиками: в дошкольном и подростковом возрасте.
• ТТМ взрослых. Встречается редко, течет хронически с частыми рецидивами.

Существует классификация трихотилломании, основанная на особенностях процесса выдергивания волос. Различают три вида расстройства:

• Автоматическое. Волосы выдергиваются бессознательно в процессе увлекательного занятия, интенсивного стресса. Больные не помнят своих действий, на замечания со стороны окружающих реагируют недоумением.
• Сознательное. Люди полностью сосредоточены на действии, выполняют его по правилам как ритуал. Характерно использование инструментов, утилизация вырванных волос определенным образом.
• Сочетанное. Аутодепиляция выполняется осознанно периодически (по утрам, после душа, перед сном), неосознанно – в периоды стресса.

Расстройство начинается внезапно. Дети дошкольного возраста выполняют аутодепиляцию неосознанно. Малыши выдергивают волосы при просмотре мультфильмов, во время увлекательной игры, творческих занятий, а также в ситуациях стресса – при внезапном испуге, ссоре родителей, выслушивании упреков, критических замечаний. Местами поражения являются лобно-теменные области, брови. Около 10% детей съедают вырванные волосы. Обнаружить действия ребенка нетрудно – он их не скрывает, не маскирует результат.

Школьники, подростки вырывают волосы, осознавая процесс либо результат. Они могут критически относится к расстройству, понимают, что их действия являются ненормальными. Осуществляются попытки контролировать поведение. Вырывание волос производится автоматически пальцами при выполнении рутинных действий – при чтении, письме, разговоре по телефону, просмотре фильмов, телепередач. Сознательно аутодепиляция выполняется при повышенном эмоциональном напряжении: подросток уединяется, подготавливает инструменты (пинцет, салфетки). Распространенные области – волосистая часть головы, брови, ресницы, лобок. Очаги поредения, облысения маскируются подростками: парни, девушки неожиданно начинают носить аксессуары – платки, шарфы, капюшоны, шляпы, шапки. Иногда родители случайно обнаруживают очаг облысения, отсутствие фрагмента брови.

Клиническая картина трихотилломании у взрослых схожа с таковой у подростков. Преобладает осознанное вырывание волос, попытки противостоять навязчивым действиям. Женщины скрывают последствия: предпочитают одежду с длинными рукавами, темные очки, делают накладные ресницы, татуаж бровей. Мужчины отрицают наличие расстройства, объясняя облысение гормональными причинами.

Длительное течение трихотилломании осложняется поведенческими нарушениями – стремление скрыть патологическую привычку, отсутствие волос вынуждает больных избегать социальных контактов. Ожидая насмешек, вопросов от окружающих, они предпочитают проводить время в одиночестве. Повышается риск развития хронической депрессии, фобических расстройств, анорексии, булимии, алкоголизма, наркотической зависимости. Среди соматических осложнений выявляются местные инфекции, спровоцированные частым контактом грязных рук со слизистыми оболочками, кожей. Проглатывание волос приводит к непроходимости кишечника, вызванной образованием «волосяных камней» (трихобезоаров).

Основу диагностики трихотилломании составляет осмотр, сбор анамнеза. Психиатрическая оценка расстройства выполняется методом клинической беседы, наблюдения за поведением пациента. Диагностическими критериями являются:

• Периодичность. Выдергивание производится неоднократно, систематически, сопровождается потерей волос.
• Сопротивление. Пациент предпринимает попытки прекращения действий. Критерий актуален для подростков, взрослых.
• Дистресс. Аутоэпиляция сопровождается проблемами социальной адаптации, негативными переживаниями.
• Отсутствие иных заболеваний. Удаление волос не может быть объяснено другим соматическим заболеванием или дисморфофобией (аутоэпиляция для улучшения внешности).

Психиатрическое обследование дополняется анкетированием. Используется шкала аутоэкстракции волос, шкала тяжести трихотилломании. С целью определения психотерапевтических целей проводится полное исследование эмоционально-личностной сферы, внутрисемейных отношений. Дерматологическое обследование включает осмотр и трихоскопию – компьютерный метод диагностики состояния волос. Врач-дерматолог выявляет следующие признаки:

• Очаги облысения. На бровях, волосистых участках тела, головы обнаруживаются области поредения волос, облысения. Очаги различной формы, множественные, единичные.
• Состояние кожи. В местах облысения кожные покровы нормальные либо огрубевшие, без шелушения. Возможны струпья, гнойные пузырьковые образования, эритемы, отечность.
• Состояние волос. Определяется четкая обозначенность устьев волосяных фолликулов. Волосы различной длины, обломанные, имеют вид черных точек, щетины.

При осмотре ногти пальцев рук часто острые, блестящие от трения. Дополнительное компьютерное исследование выявляет сниженную плотность, разную длину, перекрученность волос, секущиеся кончики (трихоптилоз) на коротких волосах, комедоноподобные фолликулярные закупоривания, короткие пушковые волосы, волосяную пудру (остатки поврежденного стержня волоса), отсутствие естественно измененных волос (суженных к концам). При дифференциальной диагностике врачом-психиатром исключается выдергивание волос как симптом дисморфофобии. Также исключаются случаи аутоэпиляции как выполнения команды слуховых галлюцинаций. При отрицании факта выдергивания волос проводится дифференциальная диагностика с эндокринными заболеваниями (например, алопецией).

Лечение расстройства проводится дерматологом, психиатром и психотерапевтом. Оно состоит из следующих компонентов:

• Когнитивно-бихевиоральная психотерапия. Цель данного метода – замещение патологического поведенческого паттерна адаптивным. На начальном этапе происходит когнитивная переработка: осознавание позывов, влечений к выполнению действия, распознавание провоцирующих ситуаций, сопутствующих эмоций. Затем осваиваются техники релаксации, разрабатываются стратегии альтернативных способов поведения.
• Психофармакотерапия. Данные об эффективности применения препаратов спорны. Врач-психиатр подбирает схему лечения, учитывая клиническую картину расстройства, наличие сопутствующих психических заболеваний. Могут быть назначены антидепрессанты СИОЗС, антагонисты опиоидных рецепторов, препараты лития, анксиолитики, стимуляторы ЦНС, нейролептики.
• Местная терапия. Дерматолог составляет план симптоматического лечения. Назначаются антисептики, местные антибиотики, противовоспалительные, противогрибковые средства (при вторичном инфицировании), стимуляторы роста волос.

Комплексная терапия трихотилломании дает хороший результат. Прогноз благоприятный, у дошкольников расстройство устраняется быстрее. Профилактика в детском возрасте основана на правильном подборе методов воспитания: детям, склонным к тревожности, нельзя предъявлять жестких требований, критиковать, обвинять, сравнивать с другими. Важно поддерживать их, вселять уверенность, обучать продуктивным способам совладания со стрессом. Для людей всех возрастов рекомендованы действия, позволяющие снизить эмоциональное и физическое напряжение – водные процедуры, занятия спортом, творчеством.