Синдром Когана

Синдром Когана (СК) – сравнительно новая нозология в практической ревматологии, относящаяся к категории вариабельных системных васкулитов. Классический вариант заболевания, сочетающий зрительные и кохлеовестибулярные расстройства, описал американский офтальмолог Д. Коган в 1945 г. Об атипичной форме СК было заявлено почти два десятилетия спустя. На сегодняшний день имеются сообщения примерно о 250 случаях типичного и атипичного синдрома Когана. Средний возраст дебюта составляет 20-30 лет. Заболевание актуально для офтальмологии, отоларингологии, кардиологии и ряда других клинических дисциплин.

Синдром Когана возникает в результате выработки иммунной системой антител против собственных тканей организма (в первую очередь, глаз, внутреннего уха, кровеносных сосудов различного калибра). Точная причина, по которой развивается органоспецифический аутоиммунный ответ, не установлена.

Примерно в четверти зарегистрированных случаев СК возникает после эпизода ОРВИ (фарингита, ринита). Среди вероятных этиологических агентов называют Chlamydia pneumoniae, Chlamydia trachomatis, Chlamydia psittaci, Borrelia burgdorferi, реовирус 3 типа, однако этиологическая роль как бактериальной, так и вирусной инфекции неочевидна. Обсуждается роль табакокурения в этиологии синдрома Когана.

Также в преморбидном анамнезе могут присутствовать вакцинация, стоматологические инфекции, диарея. Некоторые авторы отмечают связь СК с узелковым периартериитом, системными коллагенозами, болезнью Крона, НЯК, гипотиреозом, саркоидозом.

Патогенез синдрома Когана связан с гуморальными и клеточными иммунными реакциями. Одним из механизмов, опосредующих аутоиммунитет, считается молекулярная мимикрия между аутоантигенами и экзогенными антигенами. Это происходит, когда различные агенты (бактерии, вирусы и др.), а также нормальные клетки тканей из-за своего сходства становятся мишенью антител.

В 2002 г. был обнаружен пептид Когана, который экспрессируется на эпителиальных клетках внутреннего уха, эндотелиоцитах, лимфоцитах. Этот пептид гомологичен аутоантигенам (ламинину, коннексину 26, Ssa/Ro, тирозинфосфатазе-1 DEP-1/CD148), а также белку реовируса III лямбда-1. Поэтому антитела, направленные против вирусных антигенов, могут одновременно распознавать и атаковать аутоантигены, вызывая признаки болезни Когана.

Поражение зрительного и слухового анализаторов обусловлено в первую очередь васкулитом мелких сосудов. В крови пациентов с СК обнаруживаются антинейтрофильные цитоплазматические антитела (ANCA), Ат к структурам роговицы и внутреннего уха, коннексину 26, пептиду Когана, белку теплового шока (HSP70) и др. Наблюдается повышенная экспрессия цитокинов, таких как молекулы межклеточной адгезии-1 (ICAM-1) и интерлейкины (IL-1β).

Гистопатология

Гистопатологическое исследование ткани роговицы и улитки выявляет инфильтрацию плазматическими клетками и лимфоцитами, что указывает на клеточно-опосредованную реакцию. Может наблюдаться эндолимфатическая водянка, дегенеративные изменения в кортиевом органе, атрофия и демиелинизация преддверно-улиткового нерва.

Патологические изменения при аортите включают дегенерацию створок аортального клапана, истончение или утолщение сосудистых стенок, фенестрацию. Микроскопически в пораженных клапанах выявляется инфильтрация лимфоидными клетками, миксоматозные изменения, фибриноидный некроз.

Согласно современным представлениям, выделяют две формы синдрома Когана: типичную (классическую) и атипичную:

1. Типичный СК. Включает классическую триаду:

• интерстициальный кератит (ИК), иногда – ирит;
• аудиовестибулярные расстройства (головокружение, нейросенсорная тугоухость, шум в ушах). Между манифестацией глазных и кохлеовестибулярных симптомов в среднем проходит 1-3 месяца (но не более 2-х лет).
• васкулит (аортит, поражение клапанного аппарата).

2. Атипичный СК. Имеет менее благоприятный прогноз, чем классический вариант. Наряду с ИК, включает другие офтальмологические, аудиовестибулярные и системные проявления:

• поражения глаз (конъюнктивит, склерит, эписклерит, увеит, хориоретинит, глаукома, кровоизлияние в сетчатку и пр.);
• интервал между поражением глаз и внутреннего уха составляет более 2-х лет;
• сердечно-сосудистые, скелетно-мышечные, неврологические, желудочно-кишечные, кожные проявления.

Кожный васкулит при синдроме Когана

Зрительная система

В типичных случаях болезнь Когана манифестирует с офтальмологических симптомов. Наиболее распространенным поражением глаз является интерстициальный кератит (ИК). Может поражаться один или оба глаза, при этом выраженность зрительных нарушений различна для каждого глаза. Симптомы активного ИК включают покраснение глаз, светобоязнь, боль, слезотечение, снижение остроты зрения. Интерстициальный кератит быстро прогрессирует, затем проходит, обычно с остаточным рубцеванием и неоваскулярицацией роговицы.

Другие воспалительные поражения, характерные для атипичного варианта синдрома Когана, представлены конъюнктивитом, иритом, увеитом, склеритом, эписклеритом, хориоретинитом. Невоспалительные патологии включают закрытоугольную глаукому, экзофтальм, кровоизлияние в сетчатку, окклюзию ЦАС и ЦВС, отек ДЗН, оптическую нейропатию. У некоторых пациентов глазные симптомы прогрессируют до слепоты.

Аудиовестибулярная система

Сначала появляются вестибулярные нарушения, за ними через несколько дней или недель возникают нарушения слуха. Симптомы напоминают болезнь Меньера, включают тошноту, рвоту, сильное головокружение, шум в ушах. Отмечается двусторонняя прогрессирующая тугоухость. Могут возникать спонтанный нистагм и атаксия, осциллопсия. Глазные и кохлеовестибулярные симптомы наблюдаются у 33% пациентов с типичным синдромом Когана и у 12% пациентов с атипичным вариантом болезни.

Другие

Системные проявления присутствуют примерно у 30-80% пациентов. Наиболее частыми из них являются головные боли (40%), артралгии (35%), лихорадка (27%), прогрессирующее снижение веса.

Сердечно-сосудистые поражения обычно включают аортит (12%), который приводит к недостаточности аортального клапана и застойной сердечной недостаточности. При вовлечении периферических сосудов конечностей может возникать перемежающаяся хромота.

К редким неврологическим проявлениям относятся энцефалит, мозжечковый и менингеальный синдромы, периферическая невропатия, парез лицевого нерва, афазия. Возможны нарушения со стороны опорно-двигательного аппарата, такие как артрит, синовит, миалгии.

Поражение легких сопровождается одышкой, кашлем, кровохарканьем, плевральным выпотом, болью в грудной клетке. Кожные проявления могут включать крапивницу, эритематозную сыпь, сосудистую пурпуру. Редко возникают боли в животе, спленомегалия, нефропатия, лимфаденопатия.

У 37-60% пациентов с синдромом Когана тугоухость в течение 1-3 месяцев прогрессирует до степени тотальной глухоты. Нелеченый кератит может сопровождаться рубцеванием и помутнением роговицы, потерей зрения. Основной причиной летальности выступают сердечно-сосудистые осложнения (аортальная недостаточность с прогрессирующей левожелудочковой дисфункцией). В целом, наличие системных проявлений ассоциировано с более тяжелым течением и неблагоприятным прогнозом СК.

К диагностике синдрома Когана необходимо привлекать клиницистов различных профилей: офтальмологов, оториноларинголов, кардиологов, ревматологов. Диагноз устанавливается на основании клинических признаков (ИК, прогрессирующая нейросенсорная тугоухость, системный васкулит), инструментальных и лабораторных данных:

• Офтальмологическое обследование. Включает определение остроты зрения, биомикроскопию, обследование глазного дна (офтальмоскопию). При осмотре структур глаза обнаруживается экзофтальм, стромальная инфильтрация и васкуляризация роговицы, отек ДЗН.
• Обследование аудиовестибулярной системы. Пациентам с подозрением на синдром Когана проводят тональную аудиометрию, вестибулометрию, КСВП. С их помощью диагностируют двустороннюю сенсоневральную тугоухость различной степени тяжести, признаки вестибулярной дисфункции. В некоторых случаях. При МРТ внутреннего уха выявляет признаки лабиринтита, кальцификацию структур лабиринта.
• Кардиодиагностика. Для выявления отклонений со стороны кардиоваскулярной системы проводят УЗИ сердца, электрокардиографию, УЗИ аорты и ее ветвей.
• Лабораторная диагностика. По данным БАК регистрируется высокая активность воспалительных маркеров (СОЭ, СРБ, фибриноген). При исследовании аутоиммунных маркеров наиболее часто обнаруживаются АНЦА, анти-Hsp70, Ат к антигенам внутреннего уха. У 15% пациентов с синдромом Когана присутствуют низкие титры антинуклеарных Ат, РФ, криоглобулинов.

Дифференциальная диагностика

В дифференциальную диагностику синдрома Когана входят различные заболевания, сопровождающимися слуховыми, зрительными, кардиоваскулярными нарушениями:

• синдром Сусака;
• синдром Фогта-Коянаги-Харада;
• болезнь Меньера;
• гранулематоз Вегенера;
• артериит Такаясу;
• болезнь Бехчета;
• ТИНУ-синдром;
• КИД-синдром;
• инфекционный стромальный кератит (при сифилисе, туберкулезе, бруцеллезе, болезни Лайма и др.).

Исследование аутоиммунных маркеров

Первой линией терапии для купирования аутоиммунного воспаления и достижения ремиссии являются высокие дозы системных кортикостероидов в течение 2-6 месяцев. В случае неэффективности терапии синдрома Когана с помощью ГКС назначают дополнительную иммуносупрессивную терапию цитостатиками (антиметаболиты, алкилирующие средства), моноклональными антителами, плазмаферез. Для лечения интестициального кератита используют стероид-содержащие глазные капли, циклоплегики.

Раннее начало лечения системными кортикостероидами имеет решающее значение для сохранения слуховой функции. Пациенты с двусторонней глухотой рассматриваются в качестве кандидатов на кохлеарную имплантацию.

Синдром Когана может носит вариабельное течение. Возможны как частые рецидивы, так и длительные ремиссии. Прогноз в отношении зрения более оптимистичный по сравнению со слуховой функцией. Вместе с тем, своевременно начатая иммуносупрессивная терапия позволяет избежать тяжелых форм тугоухости, фатальных кардиоваскулярных осложнений. Ввиду неясности этиологии предупредительные меры не разработаны. Рекомендуется проводить профилактику сезонных вирусных инфекций, избегать контакта с зараженными лицами.