Ревматоид Понсе (Болезнь Понсе, Туберкулезный ревматизм)

Болезнь Понсе (ревматоид Понсе, туберкулезный ревматизм) – параспецифическая реакция, характеризующаяся клинической картиной полиартрита, ассоциированного с легочным или внелегочным туберкулезом, без инфицирования пораженных суставов микобактериями. В 1897 г. данный клинический синдром у пациента с туберкулезом легких и ВГЛУ описал французский хирург А. Понсе. Первоначально заболевание носило название «ревматизм Понсе», однако в отечественной ревматологии закрепился термин «ревматоид Понсе» (Тареев Е.М., 1976 г.), указывающий на схожесть морфологических, клинических и рентгенологических проявлений болезни с ревматоидным артритом.

Возникновение болезни Понсе непосредственно связано с активным инфекционным процессом, вызванным M. tuberculosis. В отличие от туберкулеза суставов, при котором микобактерии обнаруживаются в синовиальных тканях, ревматоид Понсе относится к стерильным параинфекционным артритам. Количество диагностируемых случаев ревматоида Понсе увеличивается пропорционально уменьшению числа больных с тяжелыми формами туберкулезной инфекции.

Первичный туберкулезный очаг обычно располагается в легких, лимфатических узлах, почках, трубчатых костях. Реже ревматоид Понсе развивается на фоне туберкулеза ЦНС, ЛОР-органов, кожи, абдоминального, генитального туберкулеза, специфического спондилита. Иногда реактивный полиартрит сопутствует туберкулезному моноартриту крупного сустава. Описаны клинические наблюдения, когда параспецифическое поражение суставов развивалось после вакцинации БЦЖ и туберкулинодиагностики.

Факторы риска

Паратуберкулезным артритом чаще заболевают молодые взрослые (20-30 лет) и дети. Дебют клинических проявлений нередко провоцируется ОРВИ, ангиной. Среди сопутствующих факторов риска можно выделить следующие:

• сахарный диабет;
• первичные и приобретенные иммунодефициты;
• алкогольная и наркотическая зависимость;
• контакт с больным туберкулезом.

Патогенез туберкулезного ревматизма неизвестен, предполагается, что он может быть опосредован иммунными механизмами, запускаемыми после заражения M. tuberculosis. Сенсибилизация организма к кислотоустойчивым микобактериям и их токсинам сопровождается развитием гиперергического иммунного ответа. Прямая бактериальная инвазия суставов отсутствует, поэтому болезнь Понсе относят к асептическому (параинфекционному) артриту.

Наиболее вероятным механизмом поражения суставов считается молекулярная мимикрия, основанная на сходстве антигенов M. tuberculosis и элементами соединительной ткани суставов. В результате антитела, направленные против микобактерий, а также иммунные комплексы «антиген-антитело» оседают в синовиальной оболочке, вызывая иммунную воспалительную реакцию. При этом специфические туберкулезные гранулемы в тканях суставов не образуются. На иммунопатологический генез параинфекционного артрита указывает тот факт, что он может развиваться после вакцинации против туберкулеза и проведения пробы Манту.

Определенная роль в индукции ревматоида Понсе отводится прямому повреждающему действию бактериальных антигенов, перекрестной реакции белка теплового шока HSP-60 микобактерий с протеогликанами матрикса суставного хряща у генетически предрасположенных пациентов (носителей гаплотипа HLA DR3 и HLA DR4).

Деформация суставов при ревматоиде Понсе

Туберкулезная инфекция может приводить к различным клинико-морфологическим формам поражения опорно-двигательного аппарата:

• костно-суставной туберкулез, обусловленный прямым инфицированием M. tuberculosis (туберкулезный артрит, спондилит, остеомиелит, теносиновит, натечные абсцессы);
• коморбидная инфекция у больных с ревматической патологией (РА, СКВ), особенно получающих лечение цитостатиками, глюкокортикостероидами, ингибиторами ФНОα и др. препаратами;
• ревматические синдромы, вызванные противотуберкулезными препаратами (артралгии, миалгии, лекарственная волчанка);
• параспецифические реакции (болезнь Понсе, узловатая эритема, индуративная эритема Базена).

Как правило, реактивный артрит при туберкулезе развивается постепенно, в течение нескольких месяцев. Иногда он носит острое или подострое течение, а провоцирующим фактором выступает острая респираторная инфекция, переохлаждение.

Обычно ревматоид Понсе протекает в форме олигоартрита либо полиартрита, реже поражается один сустав (моноартрит). Чаще страдают голеностопные (63%), коленные (58%), лучезапястные (30%), локтевые (23%) суставы, иногда вовлекаются мелкие сочленения кистей и стоп (межфаланговые, пястно-фаланговые, плюснефаланговые), плечевые, тазобедренные суставы. Больных беспокоит стойкая артралгия, утренняя скованность в пораженных суставах, затруднения при ходьбе и выполнении движений, локальная припухлость в области суставов. Спондилит и сакроилеит, как правило, не развиваются.

Могут возникать другие реактивные иммунологические феномены: узловатая эритема на конечностях, геморрагическая сыпь, панникулит, конъюнктивит. Нередко ревматоиду Понсе сопутствует общеинфекционная симптоматика, свойственная туберкулезу: субфебрильная температура в вечернее время, потеря аппетита и веса, общая потливость, слабость. Обнаруживается шейная, надключичная и подмышечная лимфаденопатия. При легочной форме туберкулеза присутствует продуктивный кашель с выделением мокроты, кровохарканье.

Болезнь Понсе отличается затяжным течением, отсутствием ответа на лечение НПВС. Клинические проявления могут то затухать, то вновь усиливаться при обострении тубинфекции или интеркуррентных заболеваний.

Ревматоид Понсе протекает доброкачественно и длительное время не приводит к деструкции костно-хрящевой ткани. Однако при выраженной воспалительной активности и длительном течении возможно развитие фиброза синовиальных тканей, околосуставного остеопороза, узурации суставных поверхностей костей и других необратимых изменений вплоть до анкилоза. В редких случаях на фоне реактивного артрита манифестирует туберкулезный артрит.

Поскольку эпизоды ревматоида Понсе редки даже в странах, где распространен туберкулез, общепринятые клинические рекомендации отсутствуют. К диагностике патологии привлекают клиницистов различных специальностей: ревматологов, фтизиатров. Основные диагностические критерии, на которые опираются при постановке диагноза, включают:

• признаки активного внесуставного туберкулеза;
• поражение более чем одного сустава;
• отсутствие поражения осевого скелета, а также крестцово-подвздошной области;
• полная ремиссия после начала туберкулостатической терапии;
• отсутствие деструкции суставов;
• исключение других ревматологических заболеваний.

Важную роль играет выяснение анамнеза: наличие перенесенного туберкулеза или контакта с тубинфицированными, аутоиммунных заболеваний. Инструментально-лабораторная диагностика направлена на поиск первичного очага инфекции и исключение ревматической патологии:

1. Обследование на туберкулез. Проводят рентген и КТ легких, позвоночника. На наличие кислотоустойчивых бактерий исследуют различные биологические жидкости: мокроту, мочу, смывы с бронхов, плевральный выпот. Выполняют гистологическое исследование биоптата лимфоузлов. Осуществляют постановку пробы Манту: в 50% случаев тест может быть отрицательным, однако после его проведения происходит усиление клиники артрита. В некоторых случаях с диагностической целью прибегают к пробной туберкулостатической терапии.
2. Ревматологическое обследование. На рентгенограммах суставов деструктивные изменения, как правило, отсутствуют. Артроцентез с анализом синовиальной жидкости позволяет исключить инфекционный артрит, вызванный микобактериями. Анализы на маркеры основных системных ревматических заболеваний (антинуклеарные антитела, ревматоидный фактор, A-CCP, анти‑dsDNA и др.) отрицательные. На воспалительный процесс указывает ускорение СОЭ, повышение СРБ.

Артроцентез

Дифференциальная диагностика

Ревматоид Понсе является диагнозом исключения, устанавливается в том случае, когда в пораженных суставах не обнаруживается микобактерий, а также отсутствуют другие вероятные причины артрита. Конкурирующими клиническими диагнозами служат:

• туберкулез костей и суставов;
• ревматоидный артрит;
• системная красная волчанка;
• саркоидный артрит;
• синдром Лефгрена;
• реактивный артрит на фоне кишечных, урогенитальных, респираторных инфекций.

Терапия нестероидными противовоспалительными препаратами, глюкокортикостероидами, антибактериальными препаратами дает лишь частичное облегчение, но не устраняет симптомы полностью. Разрешение реактивного артрита находится в тесной связи с излечением туберкулезной инфекции. Проявления ревматоида Понсе в большинстве случаев исчезают в течение нескольких недель или месяцев после назначения традиционной схемы противотуберкулезного лечения (рифампицин, изониазид, пиразинамид, этамбутол).

При своевременном старте специфического противотуберкулезного лечения и устранении очага инфекции симптомы болезни Понсе стихают, необратимого разрушения суставов не происходит. Профилактика ревматоида Понсе неотделима от профилактики туберкулезной инфекции, основанной на массовом скрининге (флюорография, иммунодиагностика). Параспецифическую этиологию артропатии следует подозревать у пациентов с активным висцеральным или диссеминированным туберкулезом, имеющих симптомы поражения нескольких суставов.