Синдром Снеддона

Синдром Снеддона – это редкое заболевание, характеризующееся невоспалительным поражением мелких и средних артерий кожи и головного мозга. Причина развития патологии ⎼ генетическая мутация. Также примерно у половины пациентов СС ассоциирован с другими аутоиммунными ревматологическими патологиями, чаще всего с антифосфолипидным синдромом. Основными клиническими проявлениями выступают сетчатое ливедо и рецидивирующее нарушение мозгового кровообращения. В качестве лечения применяются антикоагулянты и иммуносупрессивные лекарственные препараты.
Общие сведения
Синдром Снеддона (СС) впервые был описан в 1965 году английским дерматологом Я.Б. Снеддоном. Согласно эпидемиологическим данным, распространенность этого синдрома составляет около 1:250 тыс. населения. Женщины страдают гораздо чаще мужчин. Средний возраст начала болезни – 35-40 лет. Несмотря на генетическую природу, синдром Снеддона возникает спорадически. Случаи заболевания внутри одной семьи крайне редки.
Причины
В течение ряда лет после описания первого клинического случая синдрома Снеддона точная причина его возникновения оставалась неизвестной. Примерно половина пациентов с СС страдают другими аутоиммунными заболеваниями – антифосфолипидным синдромом, СКВ, болезнью Бехчета и пр. Многими специалистами заболевание долгое время рассматривалось как разновидность антифосфолипидного синдрома, так как у многих больных обнаруживались антифосфолипидные антитела.
У людей, не имеющих вышеперечисленных ревматологических заболеваний, СС расценивался как идиопатический. Достижения в области молекулярно-генетических методов диагностики позволили установить, что в основе приблизительно половины случаев синдрома Снеддона лежит мутация гена CECR1, кодируюшего аденозиндезаминазу 2 (АДА 2). Ген локализован на длинном плече 22 хромосомы.
Фермент АДА 2 играет роль фактора роста для дифференцировки эндотелиальных клеток и клеток иммунной системы. После открытия данной мутации также высказывается предположение о ее этиологической роли в возникновении узелкового полиартериита – васкулита артерий мелкого и среднего калибра. Стоит отметить, что у людей, у которых СС развился на фоне ревматологической патологии, мутацию CECR1 обнаружить не удается.
Патогенез
Механизмы возникновения синдрома Снеддона могут несколько отличаться в зависимости от того, развился ли он вследствие генетической мутации или на фоне АИЗ. При дефекте гена, ответственного за выработку энзима АДА 2 нарушается дифференцировка иммунных клеток и эндотелиоцитов, что приводит к избыточной пролиферации и фиброзу интимы сосудов, повреждению эндотелия. В результате происходит постепенное сужение просвета сосудов и нарушение микроциркуляции.
В случае синдрома Снеддона, возникшего на фоне аутоиммунной патологии, преобладающую роль в патогенезе играет повреждение эндотелия аутоантителами и тромбофилические процессы вследствие дефицита эндогенных антикоагулянтов (протеина С и пр.). Патоморфологические изменения при синдроме Снеддона включают тромбозы средних и мелких артерий. В кортико-менингеальных артериях отмечается мышечно-эластическая гиперплазия интимы с облитерацией просвета артерий. Признаки васкулита не характерны.
Классификация
До открытия гена, ответственного за фенотипические проявления синдрома Снеддона, его разделяли на различные формы - идиопатический, аутоиммунный, тромбофилический, ассоциированный с системной красной волчанкой и пр. После того, как был обнаружен конкретный ген, мутация которого провоцирует развитие СС, в практической ревматологии была предложена следующая классификация:
- Первичный СС: обусловленный мутацией CECR1.
- Вторичный СС: возникающий у лиц, не имеющих данной мутации, но страдающих аутоиммунными заболеваниями (АФС, СКВ, ревматоидный артрит и пр.). Стоит отметить, что при этой форме наблюдается более тяжелое и быстропрогрессирующее течение. Нарушение проходимости артерий и вен намного выраженнее, так как преобладают тромбофилические процессы.
Симптомы
Глобально в клинической картине синдрома Снеддона можно выделить две группы симптомов, которые наблюдаются у всех пациентов ⎼ сетчатое ливедо и цереброваскулярные нарушения. Поражения других органов и систем встречается реже. Сетчатое ливедо представляет собой пятнистое, ветвящееся фиолетовое изменения цвета кожи в виде сетки, которое вызвано расширением мелких поверхностных сосудов, заполненных деоксигенированной кровью. Это спровоцировано окклюзией артериол дермы.
Сетчатое ливедо имеет распространенный характер. Почти у всех пациентов отмечаются кожные изменения на нижних конечностях и на туловище, чуть реже на руках и на лице (50% и 20% соответственно). Они безболезненны, не сопровождаются зудом или отеком, их появление и выраженность не зависит от температуры окружающей среды. В подавляющем большинстве случаев сетчатое ливедо выступает первым клиническим признаком синдрома Снеддона и возникает задолго до развития церебральных симптомов.
Известны случаи эпизодов нарушения церебрального кровообращения спустя 10 лет после появления СЛ. Из неврологической симптоматики вначале возникают продромальные симптомы ⎼ ни с чем не связанные периодические головные боли и головокружение могут беспокоить больного продолжительное время (несколько лет). Затем возникают эпизоды транзиторных ишемических атак и ишемических инсультов.
Острое нарушение кровообращения чаще возникает в средней мозговой артерии, вызывая гемипарез, афазию и выпадения полей зрения по типу гемианопсии. После нескольких лет течения заболевания присоединяются когнитивные дисфункции (ухудшение памяти, концентрации внимания), вплоть до деменции, возможны эпизоды острых психозов. Также описаны случаи эпилептических припадков, экстрапирамидных симптомов в виде хореи и тремора.
Осложнения
Синдром Снеддона, особенно его вторичная форма, имеют тяжелое течение, которое без патогенетического лечения может приводить к летальному исходу вследствие инсульта и других тромботических осложнений. Приблизительно у 50% пациентов развивается деменция, нарушающая трудоспособность человека. Нередко случаются тромбозы центральной артерии или вены сетчатки, приводящие к потере зрения. В 60-70% случаев в патологический процесс вовлекаются почки со снижением скорости клубочковой фильтрации. У половины больных поражаются клапаны сердца в виде пролапса митрального клапана.
Диагностика
Пациентов с первичным синдромом Снеддона курируют врачи-неврологи. Больные с вторичным СС находятся под совместным наблюдением неврологов и ревматологов. При сборе анамнеза уточняется, когда появилось сетчатое ливедо, страдает ли кто-либо из близких родственников СС, имеется ли у самого пациента какое-либо ревматологическое заболевание. При общем осмотре обращает на себя внимание мраморно-цианотичный сетчатый рисунок на коже.
При развитии ОНМК во время физикального обследования отмечается снижение мышечного тонуса, снижение всех видов чувствительности на одной половине тела. Назначаются дополнительные обследования, включающие:
- Общий анализ крови. В клиническом анализе крови у больных с АФС отмечается тромбоцитопения, а у пациентов с СКВ также лейкопения и анемия. Часто обнаруживается увеличение СОЭ.
- Биохимический анализ крови. При нарушении выделительной функции почек в БАК обнаруживается повышение концентрации мочевины, креатинина. В случае выраженного воспаления выявляется увеличение СРБ, ревматоидного фактора.
- Коагулограмма. Для синдрома Снеддона характерна склонность к гиперкоагуляции – снижение МНО, АТЧВ, ПТИ, увеличение уровня Д-димера.
- Иммунологические исследования. Для поиска ревматологической патологии обязательно проводится исследования на аутоантитела – антитела к ДНК, антифосфолипидные антитела (к кардиолипину, гликопротеинам), антитела к цитоплазме нейтрофилов.
- Офтальмоскопия. В некоторых клинических ситуациях может понадобиться исследование глазного дна. Могут отмечаться такие признаки, как отек желтого пятна, микроаневризмы диска зрительного нерва, артериовенозные шунты сетчатки.
- Генетические исследования. При подозрении на семейную форму заболевания назначается молекулярно-генетическое обследование для выявления мутации CECR1.
- Биопсия. Гистологическое исследование биоптатов нескольких участков кожи, пораженных сетчатым ливедо, позволяет выявить пролиферацию эндотелия и гладкомышечных клеток, разрастание соединительной ткани, периваскулярный склероз, вызывающие обтурацию сосудов. Возможны минимальные воспалительные изменения.
- МРТ. Для нейровизуализации проводится церебральная МРТ, на котором обнаруживаются очаги постишемических изменений, участки глиоза, кортикальная атрофия. Для наследственной формы синдрома Снеддона характерны микрокровоизлияния, являющиеся предиктором геморрагического инсульта.
Дифференциальная диагностика
Важное место занимает дифференциальная диагностика. В список дифференцируемых должны входить заболевания, которые сопровождаются развитием инсульта в молодом возрасте и для которых характерно изменение цвета кожных покровов по типу сетчатого ливедо:
- синдром Ван Лохейзен;
- синдром Ван- Богарта- Дивр;
- церебральный облитерирующий тромбангиит;
- аутоиммунные васкулиты;
- гипергомоцистеинемия;
- эритремия;
- врожденные аномалии мозговых сосудов;
- синдром MELAS.
Лечение синдрома Снеддона
Консервативная терапия
На сегодняшний день не разработано единой схемы лечения СС. Основным моментом немедикаментозной терапии является максимально возможное снижение факторов риска тромбозов (курение, гиподинамия, прием оральных контрацептивов и пр.). Также важное значение имеет лечение основной ревматологической патологии при вторичном синдроме Снеддона - в первую очередь это касается грамотно подобранной противовоспалительной иммуносупрессивной терапии (глюкокортикостероиды, цитостатики, производные 5-аминосалициловой кислоты).
Стоит отметить, что при первичном СС иммуносупрессивные ЛС показывают очень низкую эффективность в контроле активности заболевания. Также применяются следующие лекарственные препараты:
- Антикоагулянты. Для предотвращения тромботических осложнений назначаются антикоагулянты – антагонисты витамина К, новые оральные антикоагулянты. При вторичном СС рекомендуется поддержание уровня МНО в коагулограмме от 3 и выше.
- Антиагреганты. Для повышения эффективности терапии дополнительно используются антиагрегантные средства – ингибиторы ЦОГ-1, блокаторы рецепторов тромбоцитов.
- Ингибиторы АПФ и простагландины. Многие специалисты рекомендуют применять данные препараты для замедления пролиферации эндотелия и улучшения микроциркуляции.
- Вазодилататоры. Для уменьшения кожных проявлений используются блокаторы медленных кальциевых каналов.
Прогноз и профилактика
Синдром Снеддона имеет 9,5% уровень летальности. Особенно неблагоприятен нейропсихиатрический прогноз: из-за церебральных нарушений (деменции) заболевание часто приводит к инвалидизации пациентов. Значительно улучшить прогноз в плане снижения частоты рецидивов ОНМК позволяет ранняя диагностика и своевременное начало антитромботической терапии. Методов первичной профилактики не разработано.
Литература
1. Редкая ангиопатия с поражением кожных покровов и центральной нервной системы: синдром и болезнь Снеддона/ Грузманов А.К., Мазуренко С.О.// Juvenis Scientia. - 2022. - т. 8, № 6. 2. Синдром Снеддона/ Калашников Л. A.// Российский медицинский журнал. Медицина. – 2001. - №4. 3. Синдром Снеддона/ Андрияшкина Д.Ю., Кондрашов А.А., Шостак Н.А., Демидова Н.А., Юдин Д.В., Кулаков Д.Ю., Аветисян Г.Р.// Научно-практическая ревматология. - 2022;60(6). 4. Sneddon syndrome: rare disease or under diagnosed clinical entity? Review of the literature related to a clinical case/ Orac A, Artenie A, Toader MP, et al. Rev Med Chir Soc Med Nat Iasi. - 2014;118(3). |
Код МКБ-10
D68. 8 |
Процедуры и операции | Средняя цена |
Ревматология / Инвазивные исследования в ревматологии / Биопсии в ревматологии | от 100 р. 1173 адреса |
Неврология / Диагностика в неврологии / МРТ в неврологии | от 600 р. 917 адресов |
Неврология / Диагностика в неврологии / КТ в неврологии | от 455 р. 690 адресов |
Неврология / Диагностика в неврологии / МРТ в неврологии | от 600 р. 503 адреса |
Офтальмология / Диагностика в офтальмологии / Осмотр структур глаза | от 200 р. 439 адресов |
Офтальмология / Диагностика в офтальмологии / Осмотр структур глаза | от 200 р. 332 адреса |
Неврология / Диагностика в неврологии / Рентгенография в неврологии | от 600 р. 326 адресов |
Ревматология / Консультации в ревматологии | от 58 р. 317 адресов |
Офтальмология / Диагностика в офтальмологии / Оптическая когерентная томография | от 500 р. 303 адреса |
Диагностика / Компьютерная томография (КТ) / КТ сосудов | от 2520 р. 205 адресов |
Комментарии к статье
Вы можете поделиться своей историей болезни, что Вам помогло при лечении синдрома Снеддона.