Энтеропатический артрит (Энтеропатическая артропатия)

Около 270 тыс. людей в мире болеют ВЗК, и эта цифра неуклонно растет. Распространенность проблемы в России составляет 30-35 случаев на 100 тыс. населения, причем язвенный колит встречается в 5-7 раз чаще болезни Крона. До 20% всех пациентов в течение жизни сталкиваются с поражением суставов, которое возникает как одно из внекишечных осложнений. Энтеропатический артрит представляет серьезную проблему в практической ревматологии, поскольку имеет хронический рецидивирующий характер, существенно снижает качество жизни.

Энтеропатический артрит имеет аутоиммунную природу и связан с аутоагрессией по отношению к разным элементам сустава. Состояние в основном развивается при воспалительных заболеваниях ЖКТ, которые обусловлены изменениями в работе иммунной системы. При болезни Крона и язвенном колите патология встречается одинаково часто. Суставные симптомы могут возникать в разное время, в том числе еще до манифестации типичных кишечных проявлений.

В редких случаях артрит развивается как следствие бактериальных энтеритов при шигеллезе, сальмонеллезе, болезни Уиппла. Поражение опорно-двигательного аппарата носит асептический реактивный характер – инфекционные агенты не проникают внутрь суставных сумок и не вызывают образование гнойного выпота. Энтеропатическая артропатия также встречается у пациентов с целиакией и у больных, которые перенесли операцию по резекции тонкого кишечника.

Заболевание принадлежит к группе серонегативных спондилоартропатий, имеет типичный для них механизм развития. В результате нарушения функционирования иммунной системы происходит гиперактивация лимфоцитов, усиливается выработка медиаторов воспаления, особенно фактора некроза опухоли (ФНО). Вещества поражают хрящевую и костную ткань: сначала развиваются воспалительные процессы, которые при длительном лечении болезни переходят в дегенеративные изменения.

Важную роль в патогенезе заболевания отводят нарушению проницаемости кишечной стенки и возможности попадания различных бактерий в кровь. Чужеродные антигены запускают иммунную реакцию, при которой активируются Т-лимфоциты, начинают вырабатываться антитела. На фоне аутоиммунных нарушений в организме образуются иммунные комплексы, которые откладываются в суставной сумке и провоцируют воспаление.

Болевой синдром при энтеропатической артропатии обусловлен воспалением синовиальной оболочки – синовитом. Длительное время все изменения носят обратимый характер. Ограничения подвижности в основном вызваны отеком и болью, а не тотальным разрушением хрящевой ткани. Однако при вовлечении в процесс межпозвоночных суставов деструктивные процессы возникают намного быстрее, чем при воспалении периферических суставных сочленений.

Энтеропатический артрит

Чаще всего встречается периферическая форма заболевания. Первыми страдают крупные суставы: голеностопный, коленный, тазобедренный. Далее в процесс вовлекаются суставы верхних конечностей, мелкие межфаланговые сочленения. По объему поражения выделяют энтеропатический олигоартрит – воспаление до 5 суставов, и полиартрит – свыше 5 локализаций. У 10% пациентов, преимущественно у мужчин, присоединяется аксиальная форма болезни: спондилит и сакроилеит.

Олигоартрит в основном возникает раньше кишечных симптомов или одновременно с ними, имеет мигрирующий и асимметричный характер. Выздоровление происходит в течение 2-2,5 месяцев. Полиартрит в большинстве случаев носит хронический характер, беспокоит человека в течение нескольких месяцев или даже лет. При этом не прослеживается корреляция симптомов со степенью поражения кишечника.

Клинически заболевание проявляется болью и скованностью движений. Симптомы достигают максимально интенсивности утром после пробуждения, а после ходьбы и умеренной физической активности болевой синдром уменьшается. Над суставной сумкой наблюдается отек мягких тканей, кожа краснеет и становится горячей на ощупь. При поражении позвоночника и крестцово-подвздошных суставов возникают хронические боли в спине, затруднения при наклонах туловища.

Заболевание сопровождается классическими признаками энтеропатий. Большинство пациентов предъявляют жалобы на периодические или постоянные боли в животе, нарушения стула по типу диареи или запора, появление слизи и прожилок крови в каловых массах. Расстройства пищеварения приводят к снижению аппетита, похудению. Зачастую наблюдаются другие внекишечные проявления ВЗК: узловатая эритема, увеит, афтозный стоматит, склерозирующий холангит.

Аутоиммунное воспаление при артрите нередко распространяется на другие структуры опорно-двигательной системы. Возможно поражение сухожилий (тендинит), мест прикрепления связок к костям (энтезит), околосуставных сумок (бурсит). На фоне мальабсорбции, нехватки кальция и гиповитаминоза D3 формируется остеопороз, возникают патологические переломы. Иногда развивается дактилит, сосискообразная деформация пальцев на кистях рук.

Если энтеропатический артрит сопровождается поражением позвоночника, есть риск развития анкилозирующего спондилита – болезни Бехтерева. Вследствие сращения костей позвоночный столб сгибается и становится неподвижным, пациент приобретает характерную «позу просителя». Это необратимый процесс, который существенно ограничивает двигательную активность, становится причиной инвалидизации.

Пациентам с суставным синдромом требуется консультация ортопеда и ревматолога. Постановка диагноза упрощается, если в анамнезе есть указания на воспалительные болезни кишечника или патогномоничные внекишечные проявления этих заболеваний. При осмотре обращают внимание на локализацию и симметричность пораженных суставов, объем активных и пассивных движений, местные признаки воспаления. В расширенную диагностическую программу входят следующие методы:

• Рентгенография суставов. Основной метод обследования, который информативен на поздней стадии энтеропатического артрита. На рентгенограммах обнаруживают сужение и деформацию суставной щели, признаки остеопороза, в тяжелых случаях – краевые дефекты на эпифизах костей. Характерным проявлением серонегативного спондилоартрита служит сакроилеит.
• МРТ суставов. Магнитно-резонансная томография используется для визуализации синовиальной сумки и околосуставных тканей, выявления признаков воспаления, которые не видны на рентгенограмме. МРТ также применяют для визуализации позвоночника при жалобах на постоянные боли в спине.
• Обследование ЖКТ. Для подтверждения энтеропатической этиологии артрита проводится рентгенография ЖКТ с пероральным контрастированием, колоноскопия, видеокапсульная эндоскопия, КТ органов брюшной полости. Исследования показывают структурные изменения в разных отделах кишечника.
• Суставная пункция. С помощью инвазивной методики получают синовиальную жидкость для лабораторного исследования. При энтеропатическом артрите определяют повышение уровня лейкоцитов и общего белка в образце, отсутствие ревматоидного фактора, высокий уровень ФНО-альфа.
• Лабораторные исследования. В крови наблюдается повышение скорости оседания эритроцитов (СОЭ) и острофазовых показателей, уровень которых коррелирует со степенью активности ВЗК. Анализ на ревматоидный фактор отрицательный. Исследование антигена гистосовместимости HLA-B27 дает положительный результат у 55% пациентов с болезнью Крона, у 70% с язвенным колитом.

Дифференциальная диагностика

Энтеропатический артрит дифференцируют с другими представителями группы серонегативных спондилоартритов: болезнью Бехтерева, ювенильным анкилозирующим спондилитом, реактивным артритом, псориатическим артритом. До получения результатов лабораторных анализов необходимо помнить о вероятности ревматоидного или ревматического артрита, суставного синдрома при других заболеваниях соединительной ткани.

Рентген суставов

Основной метод лечения – применение противовоспалительных препаратов из разных групп. Они уменьшают боли, возвращают подвижность, способствуют быстрой ликвидации обострения. Коррекция суставного синдрома проводится параллельно с лечением основного заболевания, что особенно важно при олигоартрите, который коррелирует с тяжестью течения ВЗК. При энтеропатической артралгии назначают НПВС, глюкокортикостероиды, производные салициловой кислоты.

В последние годы для купирования аутоиммунного суставного воспаления применяют иммунобиологическую терапию – препараты ингибиторов ФНО-альфа. Они эффективно устраняют признаки энтеропатического артрита, предупреждают деструктивные процессы, замедляют развитие двигательных ограничений. Препараты назначаются в комбинации с классической противовоспалительной терапией и дополняют ее действие.

Медикаментозное лечение усиливают методами физиотерапии: лекарственным электрофорезом и ионофорезом, магнитотерапией, ультразвуковой терапией, бальнеотерапией. Вне периода обострения хороший эффект показывает лечебный массаж. Пациентам рекомендуют регулярно делать упражнения ЛФК для поддержания приемлемой двигательной активности, укрепления мышц.

Полное излечение ВЗК и энтеропатического артрита пока невозможно, однако правильно подобранная базисная терапия позволяет контролировать симптомы этих заболеваний. При периферических артритах прогноз благоприятный, при поражении позвоночника – менее благоприятный, поскольку есть вероятность развития костных анкилозов. Единственный способ профилактики болезни – ранняя диагностика и своевременное начало лечения аутоиммунных, инфекционных патологий ЖКТ.