Панартрит

Панартрит – гнойное воспаление всех образований сустава (синовиальной оболочки, хрящей, костей) с вовлечением мягких околосуставных тканей. Представляет собой не самостоятельное заболевание, а осложнение острого гнойного артрита, возникающее при несвоевременной диагностике и лечении последнего. Данное состояние является тяжелым и представляет угрозу для жизни пациента, требует скорейшего медицинского вмешательства. Панартиту в большей степени подвержены дети и люди пожилого возраста. Частота встречаемости составляет около 1:100000 человек. Этот показатель выше среди пациентов с протезированными суставами (3-4 случая на 100000 человек). Мужчины и женщины болеют одинаково.

Непосредственная причина гнойного воспаления в суставе – бактериальное инфицирование. Наиболее частыми возбудителями являются грамположительные кокки - золотистый стафилококк (Staphylococcus aureus) и бета-гемолитический стрептококк группы А (Streptococcus pyogenes). Реже этиологическими агентами выступают грамотрицательные (кишечная и гемофильная палочки, гонококки), а также анаэробные бактерии (клостридии). Контаминация сустава может произойти различными путями – гематогенным (наиболее частый), лимфогенным и контактным. Проникновению бактерий в полости сустава способствуют различные факторы:

• Травмы и медицинские манипуляции. Различные повреждения кожных покровов благоприятствуют инфицированию сустава. Они включают открытые и закрытые переломы, огнестрельные ранения, колотые раны. К ятрогенным причинам относятся внутрисуставное введение лекарств (при недостаточной обработке места инъекции), длительно стоящие катетеры в центральных венах, эндопротезирование суставов.
• Заболевания. Попадание микроорганизмов в сустав возможно при наличии очагов инфекции в организме (рожистого воспаления, пневмонии, пиелонефрита). Также развитию гнойного воспаления способствуют патологии, вызывающие иммунодефицит – сахарный диабет, ВИЧ-инфекция, злокачественные новообразования.
• Медикаментозная терапия. В первую очередь опасность представляют лекарственные средства, оказывающие иммуносупрессивное действие – глюкокортикостероиды, противоопухолевые лекарства (цитостатики), моноклональные антитела к фактору некроза опухоли альфа. Наиболее неблагоприятными побочными эффектами обладают глюкокортикостероиды, так как, помимо подавления иммунных реакций, эти препараты ухудшают микроциркуляцию в суставах.

При панартрите в суставных тканях преобладают процессы экссудации и альтерации. Закрытая полость сустава имеет практически идеальные условия для адгезии и колонизации бактерий, которые вызывают апоптоз синовиальных клеток. Через некоторое время в очаге воспаления происходит миграция лейкоцитов и пропотевание плазмы с образованием выпота и экссудата. Вырабатываемые медиаторы воспаления, такие как интерлейкины, интерфероны и фактор некроза опухоли, стимулируют синтез металлопротеиназ, разрушающих хрящевую ткань. Деградация коллагена также происходит благодаря действию бактериальных токсинов и лизосомальных ферментов. При панартрите патологический процесс распространяется на сухожилия, околосуставные мышцы, межмышечные соединительнотканные образования и клетчатку. Перечисленные структуры подвергаются гнойному расплавлению и некротизируются.

Заболевание характеризуется острым и тяжелым течением. В подавляющем большинстве случаев поражается один сустав (моноартрит). Преимущественно страдают крупные суставы - плечевые, тазобедренные, голеностопные, коленные. Возникает сильная острая боль и выраженная отечность сустава, а также гиперемия и гипертермия кожи в проекции сустава. Попытка совершить движение или даже дотронуться до сустава усиливает боль. Положителен симптом флуктуации вследствие массивного скопления гноя. Температура повышается до 39-40°С, однако у пожилых пациентов чаще наблюдается либо субфебрильная лихорадка, либо нормальная температура тела. Значительно ухудшается общее состояние больного – появляются слабость, разбитость, нарушение сна, ознобы. Из-за системной воспалительной реакции присоединяются признаки пониженного артериального давления – учащенное сердцебиение, головокружение, потемнение в глазах, предобморочное состояние.

При поражении тазобедренного сустава определяется положительная проба Патрика (симптом fabere). Техника выполнения данной пробы следующая – больной, лежа на спине, сгибает ногу в тазобедренном и коленном суставах и пяткой прикасается к надколеннику другой ноги, которая находится в вытянутом положении. Давление на колено согнутой ноги вызывает боль. В случае инфицирования гонококковыми бактериями у пациента выявляется кожная сыпь. Высыпания имеют вид пустул с геморрагическим содержимым, после разрешения оставляют нестойкую пигментацию.

Серьезные последствия панартрита, связанные с распространением гнойно-воспалительного процесса, встречаются достаточно часто. Они включают остеомиелит, сепсис (заражение крови), эндокардит. Особую опасность представляют сепсис и эндокардит, которые имеют высокий процент летальности (от 30% до 70% по различным данным). В случае гонококкового панартрита в рамках диссеминированной гонококковой инфекции возможно поражение различных внутренних органов с развитием миоперикардита, менингита, перигепатита (синдром Фитц-Хью-Куртиса).

Панартрит требует безотлагательной диагностики. Ведением данных пациентов занимаются хирурги, травматологи, ревматологи. Диагноз выставляется на основании клинической картины, данных анамнеза и определенных исследований. В общем и биохимическом анализах крови отмечается увеличение лейкоцитов со значительным сдвигом лейкоцитарной формулы влево, ускорение скорости оседания эритроцитов, высокий уровень С-реактивного белка. При генерализации инфекционного процесса в крови обнаруживаются прокальцитонин и пресепсин. Решающими в диагностике панартрита являются следующие методы:

• Диагностическая пункция сустава. Синовиальную жидкость получают путем пункционной аспирации пораженного сустава. СЖ мутная, густая, серо-зеленого цвета. При микроскопии наблюдается большое количество нейтрофилов. При биохимическом анализе СЖ выявляются низкое содержание глюкозы и высокая концентрация молочной кислоты.
• Культуральное исследование. Производится бактериологический посев пунктата с определением чувствительности к антибиотикам. Одновременно проводится окраска по Граму, которая позволяет в кратчайшие сроки идентифицировать возбудителей (грамположительных стафило- и стрептококков или грамотрицательных гемофильную и кишечную палочку). При положительном анализе на прокальцитонин или пресепсин выполняется посев крови, который оказывается положительным в 50% случаев заражения крови. В случае подозрения на гонококковую природу панартрита берется мазок с половых органов.
• Инструментальные исследования. При рентгенографии сустава определяются следующие признаки – отек синовиальной оболочки и периартикулярных тканей, сужение суставной щели, краевые эрозии и остеопороз, остеомиелит, участки секвестрации, кальцификация околосуставных тканей. В сомнительных случаях проводятся компьютерная и магнитно-резонансная томографии, обладающие большей чувствительностью.

Панартрит следует дифференцировать с заболеваниями, протекающими с картиной острого моноартрита. К ним относятся микрокристаллические артриты (подагра, пирофосфатная артропатия), артрит при лайм-боррелиозе, вирусные артриты. Также в дифференциальный ряд необходимо включать моноартикулярный дебют ревматоидного артрита. Существует специальное правило, которое обязывает врача рассматривать каждый острый моноартрит как бактериальный (гнойный), пока не доказано обратное.

Пациенты подлежат обязательной госпитализации в отделение гнойной хирургии. Для сохранения полной иммобилизации сустава нужно соблюдать строгий постельный режим. При крайне тяжелом состоянии больной поступает в отделение реанимации и интенсивной терапии. Лечение должно быть начато незамедлительно, так как панартрит является жизнеугрожающим состоянием. Используются следующие методы лечения:

• Медикаментозные. В качестве этиотропной терапии показаны антибиотики. Окраска образца СЖ позволяет быстро определить ориентировочного возбудителя. При выявлении стафилококков и стрептококков применяют оксациллин, ванкомицин или линезолид. В случае обнаружения грамотрицательных палочек и гонококков назначают цефалоспорины. При инфекции, вызванной анаэробами, препаратами выбора являются метронидазол или клиндамицин. При отсутствии положительной динамики в течение 48 часов необходима смена антибиотика. В дальнейшем лечение корректируется по результатам посева и определения чувствительности. Также проводится дезинтоксикационная, обезболивающая и противовоспалительная терапия.
• Хирургические. Выполняется обширная резекция сустава с иссечением некротизированных тканей и дренированием. По возможности производят артропластику. При инфицировании протезированного сустава в большинстве случаев требуется двухэтапное реэндопротезирование (замена протеза). При неэффективности приведенных методов прибегают к экзартикуляции (ампутации конечности на уровне пораженного сустава).

Панартрит является тяжелым жизнеугрожающим заболеванием с неблагоприятным прогнозом. Достаточно высокая летальность (около 20-30%) связана с частым развитием артрогенного сепсиса. Ампутация конечности приводит к полной утрате трудоспособности пациента. Вовремя начатая грамотная антибактериальная терапия и хирургическое вмешательство – залог успеха лечения. Однако даже в этом случае после разрешения патологических процессов могут остаться различные деформации и контрактуры суставов, стойко нарушающие их функции. Профилактика панартрита заключается в своевременном лечении острого бактериального артрита. При наличии протезированных суставов обязателен профилактический прием антибиотиков при медицинских манипуляциях на органах дыхательной, мочевыделительной системы, стоматологических процедурах.