Алексия

Алексию («а» ‒ отрицание, «lexis» ‒ лексика, слово) также называют «словесной слепотой» или «визуальной афазией» из-за невозможности прочтения написанного. Пристальное внимание проблеме стало уделяться более ста лет назад в связи с возросшим интересом к нейроанатомии и психологии. «Пионером» в изучении патологии был французский невролог Ж. Дежерин, который в 1892 г. впервые описал «чистую алексию» с сохранной речью и локализовал сопутствующие ей поражения в головном мозге. В современной логопедии различают частичную несформированность чтения – дислексию и полное отсутствие/распад навыка – алексию.

Любые расстройства чтения имеют под собой неврологическую основу и связаны с поражением областей мозга, задействованных в этом процессе. Изолированная приобретенная алексия в большинстве случаев развивается в результате нарушения кровоснабжения в бассейне задней мозговой артерии, которая питает кровью задние отделы мозга, включая зрительную кору и борозду мозолистого тела.

Кроме этого, алексия может входить в структуру различных видов афазии (моторных, сенсорных) и возникать вследствие повреждений соответствующих мозговых отделов. Этиофакторами локального нарушения церебрального кровотока могут являться:

• ишемический инсульт;
• черепно-мозговая травма;
• нейрохирургическая операция;
• нейроинфекции;
• опухоли мозга;
• демиелинизирующие заболевания ЦНС;
• интоксикации нейротропными ядами.

У детей неспособность к обучению чтению чаще всего связана с неблагоприятными перинатальными факторами: гипоксическим повреждением мозга, внутриутробными инфекциями, родовыми травмами головы и ШОП. Также причиной алексии в детском возрасте может выступать дефицит речевых контактов, аутизм, тяжелые нарушения интеллекта.

Чтение, как процесс, складывается из двух компонентов: технического и семантического. Техническая сторона состоит из распознавания зрительного образа буквы – графемы, соотнесения ее с артикулемой и фонемой, складывания графем в лексемы. Смысловая сторона заключается в понимании прочитанного. Психофизиологические механизмы чтения обеспечиваются сохранностью и четким взаимодействием зрительного (затылочная кора), акустического (височная кора), речедвигательного (нижнетеменные, заднелобные отделы) анализаторов.

Алексия развивается при поражении любых звеньев этой цепочки. При различных видах афазии первичным дефектом может являться артикуляционная или орально-артикуляционная апраксия, слуховая агнозия, в результате чего распадается связь «фонема-артикулема-графема». Это ведет к вторичному нарушению процесса чтения.

Центральным механизмом чистых форм алексии выступают дефекты зрительного либо зрительно-пространственного гнозиса, зрительного мнезиса. В этих случаях нарушается восприятие графического символа буквы, его пространственного расположения, страдает память на буквы. Результатом буквенных агнозий и амнезий становится неспособность больных правильно прочесть и дифференцировать графемы, слова.

В зависимости от структуры нарушений чтения различают 2 группы расстройств:

1. Речевые. Встречаются в рамках соответствующих моторных и сенсорных форм афазии. Представлены афферентной и эфферентной моторной, акустико-гностической и акустико-мнестической алексией и аграфией.
2. Неречевые (гностические). Протекают без расстройства устной речи. В их основе лежит зрительная и зрительно-пространственная агнозия. Эти формы включают оптическую, оптико-пространственную и оптико-мнестическую алексию. Оптическая в свою очередь подразделяется на:

• литеральную – больные не узнают буквы;
• вербальную – пациенты узнают и называют отдельные буквы, но не могут осуществить их слияние в слоги и слова.

Изолированные расстройства чтения (алексия без афазии и аграфии) протекают на фоне нормальной устной речи и ее слухового восприятия. Функция письма также сохранна, однако через некоторое время пациент не может прочесть то, что он ранее написал. Узнавание слов на слух не нарушено, затруднение вызывает только распознавание письменного текста. Больной воспринимает буквы, как рисунки, не понимая их значения, смешивает графемы, сходные по написанию.

Основной симптом – медленное побуквенное чтение. Больные сначала пытаются опознать каждую букву по отдельности, а затем сложить их в слово. Характерен «эффект длины слова», при котором длинные слова читаются медленнее и с меньшей вероятностью будут прочитаны правильно, чем короткие слова. Также нарушается узнавание цифр и других символов (знаков препинания, математических знаков), часто возникает аномия. Изолированная алексия часто сопровождается выпадением полей зрения (правосторонняя гемианопсия), расстройством цветовосприятия.

Речевые формы алексии протекают с явлениями афазии: афферентной моторной, Брока, Вернике, акустико-мнестической. При грубых формах афатического синдрома чтение распадается полностью. В менее тяжелых случаях чтение становится медленным, послоговым, угадывающим, отмечаются множественные замены букв. Глобальное чтение некоторым пациентам доступно, они могут правильно разложить подписи под картинками. При акустико-мнестической алексии нарушается не техника чтения, а понимание длинного текста.

Пациенты с алексией теряют способность свободно читать, а зачастую – говорить и писать, что отрицательно влияет на самооценку, возможность обучения, профессиональной реализации. Это является серьезным инвалидизирующим фактором, мешает полноценному социальному взаимодействию. У больных часто развивается депрессивный синдром, ощущение бесперспективности и обреченности. Психические переживания часто усугубляются физической немощью: нарушением двигательных функций, способностью к самообслуживанию.

Для построения коррекционной программы важно установить характер и механизм дефекта, этиологию и локализацию патологического очага. Больного с расстройством навыка чтения консультируют врач-невролог, клинический логопед, нейропсихолог. В диагностическом поиске используются:

• Методы нейровизуализации. Чтобы определить причину алексии и провести топическую диагностику поражения, в клинической неврологии прибегают к проведению церебральной КТ, МРТ, реже ‒ ПЭТ-КТ головного мозга. Для оценки показателей мозговой гемодинамики выполняется дуплексное сканирование МАГ.
• Обследование устной и письменной речи. Речевую диагностику начинают с оценки импрессивной и спонтанной речи, орального и артикуляционного праксиса, речевых автоматизмов, повторной речи. Исследуется способность к идеограммному чтению, чтению печатных, письменных букв, слов, предложений, коротких текстов, чтение «про себя» (нахождение подписей к картинкам). Проверяются навыки списывания, письма под диктовку, самостоятельного письма.
• Нейропсихологическое тестирование. Важно оценить состояние различных видов гнозиса (особенно зрительного, буквенного), праксиса. Также проводятся тесты, позволяющие исследовать когнитивные навыки: память (в т. ч. слухоречевую), восприятие, мышление, пространственную ориентировку.

Медицинские вмешательства

Лечение проводится с учетом первичного нарушения и его характера (сосудистая, инфекционная, опухолевая патология, травма). Оно включает лекарственную терапию, нейрореабилитацию, психокоррекцию, по показаниям – оперативные вмешательства:

• Фармакотерапия. При ОНМК назначается гипотензивная, вазоактивная, нейротрофическая, дезагрегантная, антиоксидантная терапия. При травмах головы показано введение ноотропов, диуретиков, седативных препаратов, анальгетиков. Этиотропная терапия нейроинфекций может включать применение противомикробных или противовирусных средств, интерферонов, иммуноглобулинов, глюкокортикостероидов.
• Нейрохирургические операции. Раннее нейрохирургическое вмешательство позволяет минимизировать зону повреждения головного мозга, уменьшить явления алексии, ускорить восстановление. В период «терапевтического окна» ишемического инсульта показано проведение системного или селективного тромболизиса. При ЧМТ может потребоваться удаление костных отломков вдавленных переломов, эвакуация внутричерепных гематом. При опухолях головного мозга проводится химиотерапия, стереотаксическое удаление, хирургическое иссечение.
• Нейрореабилитация и нейрокоррекция. После купирования острых симптомов проводится лечебная физкультура, эрготерапия, механотерапия, электростимуляция оральной мускулатуры. Нейропсихологическая коррекция подразумевает развитие оптического гнозиса, зрительно-пространственных представлений, концентрации внимания, памяти.

Логопедическая коррекция

Логотерапия при алексии выстраивается с учетом центрального механизма нарушения речи. При афазиях ‒ это растормаживание устной речи, преодоление кинетической и кинестетической апраксии, активизация слухового гнозиса, расширение слухоречевой памяти, восстановление связей между артикулемой, фонемой и графемой. На стадии грубых расстройств стимулируют глобальное чтение, в дальнейшем переходят к звукобуквенному анализу состава слова.

В случае изолированной алексии первоочередное внимание уделяют восстановлению оптического образа букв. Для этого подключают кинестетические, двигательные ощущения, проговаривание, слуховую актуализацию. По мере восстановления зрительной перцепции постепенно переходят от побуквенного к послоговому чтению, увеличению скорости, пересказу прочитанного.

Восстановление навыка чтения – долгий кропотливый труд, требующий усердия и терпения пациента, логопеда, родственников. Не всегда, даже после нескольких курсов логотерапии, удается достичь преморбидного уровня. Элементы алексии в виде послогового чтения у многих больных сохраняются пожизненно. Профилактика заключается в минимизации факторов риска развития причинных заболеваний (инсультов, травм головы и др.). При возникновении алексии важно раннее начало и точное следование программе восстановительных мероприятий.