Первичная прогрессирующая афазия

Первичная прогрессирующая афазия (ППА) – медленно нарастающее, но непрерывно прогрессирующее расстройство, приводящее к утрате речевых функций. Выделена в самостоятельную нозологию в 1982 г., хотя впервые описана более века назад. В современной неврологии ППА входит в группу фокальных нейродегенеративных процессов и занимает в их структуре 20‒40%. Средний возраст дебюта составляет 50 лет, однако известны случаи заболеваемости первичной прогрессирующей афазией пациентов от 20 до 82 лет. От начальных клинических проявлений до полного распада речи проходит около 7 лет.

На текущий момент известно несколько этиофакторов, приводящих к манифестации первичной прогрессирующей афазии. Изученные причины коррелируют с разными формами ППА. В их числе:

1. Таупатии. Нейродегенеративные патологии, вызванные отложением тау-белка в нейронах и нейроглии, включают лобно-височные дегенерации, кортикобазальную дегенерацию, прогрессирующий надъядерный паралич. С этим этиологическим фактором связано развитие аграмматической формы ППА.
2. TDP-43-патии. К ним относятся заболевания, обусловленные внутриклеточным накоплением протеина TDP-43: долевая лобно-височная дегенерация, болезнь моторных нейронов, деменции с тельцами Леви и др. Характерны для семантической, части аграмматической и логопенической формы ППА.
3. β-амилоидопатии. Сочетание отложения β-амилоида и тау-белка патогномонично для логопенического варианта ППА при атипичном варианте болезни Альцгеймера.
4. Наследственность. Описаны случаи первичной прогрессирующей афазии как наследственной патологии с аутосомно-доминантной передачей. Мутация выявлена в гене GRN, кодирующем экспрессию белка гранулина на 17 хромосоме. Наследственную ППА относят к семейной лобно-височной деменции.

Синдром первичной прогрессирующей афазии патоморфологически неоднороден. ДНК-связывающий белок TDP-43 отвечает за транскрипцию ДНК в нейронах коры головного мозга. Его избыточное накопление в ядрах нейронов и невозможность выведения в цитоплазму запускает процесс нейродегенерации. Клинически это выражается в развитии лобно-височной атрофии.

Тау-протеин является важным нейробиохимическим регулятором развития нейронов, формирования микротрубочек в нервных клетках. Однако гиперфосфорилированный тау-протеин формирует нейрофибриллярные клубочки, нарушающие работу нервной ткани.

Первичные патологические изменения при аграмматической прогрессирующей афазии обнаруживаются в верхней и средней лобной извилинах, островковой доле. При логопенической форме ППА локальные атрофические изменения наблюдаются преимущественно в задних отделах лобной и теменной доли, при семантической – в височной коре доминантного полушария.

С учетом клинического варианта развития первичные прогрессирующие афазии делятся на 4 формы. В их основу положены критерии расстройства речевой функции, особенности патоморфологии и нейровизуализации:

1. Аграмматическая. Ведущий дефект ‒ оральная диспраксия в сочетании с грамматическими нарушениями.
2. Семантическая. Центральный механизм − расстройство понимания смысла высказывания.
3. Логопеническая. Основные критерии − трудности произнесения и повторения слов.
4. Комбинированная. Сочетает аграмматическую и семантическую форму ППА.

Для всех форм первичной прогрессирующей афазии типично медленное, постепенное (в течение нескольких лет) нарастание речевых расстройств. При этом, как минимум, в первые два года у больных отсутствует когнитивное снижение и какая-либо неврологическая симптоматика. В последующем языковой дефицит нарастает стремительно и остается ведущем в структуре синдрома, появляется снижение интеллекта, изменение поведения и т.д.

Аграмматическая ППА

В дебюте данной формы первичной прогрессирующей афазии возникают несудорожные запинки, заикание, паузы в речи. Постепенно снижается речевая активность. Больной начинает изъясняться «телеграфным стилем», в речи может появиться иностранный акцент. Понимание значения слов и синтаксических конструкций сохранно.

Наблюдаются литеральные парафазии, персеверации, аграмматизмы в устной речи и на письме. В дальнейшем чтении и письмо становится невозможным (алексия, аграфия). При наличии оральной апраксии страдает повторная речь. Возникает аномия. В продвинутой стадии развивается мутизм.

В неврологическом статусе ‒ мышечная ригидность, гипокинезия, тремор. Позднее присоединяются поведенческие отклонения: апато-абулический синдром, депрессия, навязчивые состояния.

Семантическая ППА

Начинается в возрасте 50-60 лет. Клинические признаки включают сокращение словарного запаса, отчуждение смысла слова, вербальные парафазии. Больные могут описать или нарисовать объект, но затрудняются назвать его словом, плохо понимают значение малочастотных слов. Счет сохранен, письмо и чтение нарушены частично (дисграфия, дислексия), но страдает понимание написанного/прочитанного.

Типичная зрительная (в том числе, лицевая) агнозия, возможно развитие паркинсонизма. Поведение больных с семантической первичной прогрессирующей афазией характеризуется утратой эмпатии, излишней педантичностью, скупостью, обсессивно-компульсивными действиями.

Логопеническая ППА

Первоначально у больных возникают трудности с поиском нужно слова, как при назывании предметов, так и в спонтанной речи. Из-за этого речь становится замедленной. Вызывает сложности повторение предложений. Отмечаются ошибки фонетического характера. Аграмматизмы отсутствуют, понимание не нарушено. Логопеническая форма прогрессирующей афазии нередко предшествует развернутой клинике болезни Альцгеймера.

Осложнения связаны с прогрессированием причинной нейродегенеративной патологии и языкового дефицита. После начального двухлетнего периода начинают лавинообразно нарастать речевые трудности, когнитивные и поведенческие отклонения. Больные постепенно утрачивают способность к коммуникации, самообслуживанию, становятся зависимыми от помощи близких. В исходе первичной прогрессирующей афазии неизбежно развивается глубокая деменция и тотальная афазия.

Правильный диагноз больным с первичной прогрессирующей афазий ставится редко. Большинство случаев обычно ошибочно квалифицируется как дисциркуляторная энцефалопатия. Этому способствует тот факт, что жалобы пациентов, обращающихся врачу-неврологу, в начальных стадиях неспецифичны: забывчивость на слова и на лица, трудности понимания. Подтвердить ППА помогают:

• МРТ головного мозга. Информативна в развернутой стадии, когда на томограммах определяются участки локальной атрофии различных областей мозга (в зависимости от формы ППА). Помогает исключить поражение церебральных сосудов, инфаркты мозга, опухоли и другие причины афазии.
• ПЭТ-КТ головного мозга. Позитронно-эмиссионная томография с фтордезоксиглюкозой обнаруживает локальные зоны гипометаболизма глюкозы, что подтверждает дегенеративные изменения нервной ткани. Для детекции амилоидных бляшек, их локализации и плотности используется ПЭТ-КТ с [11C] PIB.
• Методы ЭФИ. Выполняется ЭЭГ и регистрация вызванных когнитивных потенциалов. Электроэнцефалография с функциональными пробами демонстрирует угнетение и нерегулярность коркового ритма. Исследование Р300 свидетельствует о когнитивном дефиците различной степени выраженности.
• Нейропсихологические тесты. Исследование ВПФ может показывать различные результаты с учетом стадии первичной прогрессирующей афазии. При всех формах и в любом периоде выявляются речевые трудности. Возможно нарушение праксиса и гнозиса. Память и мышление страдают на более поздних этапах.

Для некоторых форм ППА разработаны методы генетической диагностики. Первичную прогрессирующую афазию дифференцируют с речевыми расстройствами и деменцией, вызванными цереброваскулярными заболеваниями, нейроинфекциями, энцефалопатиями (уремической, печеночной и др.), опухолевыми процессами, неврологическими нарушениями при дефиците витамина В12, болезнью Неймана-Пика типа С и др.

Медикаментозная терапия

На сегодняшний день не предложено сколько-нибудь эффективной терапии, способной остановить или существенно замедлить прогрессирование ППА. Речь идет о возможной стабилизации состояния и поддержании качества жизни. С симптоматической целью назначаются:

• NMDA-антагонисты. На фоне применение мемантина у пациентов с первичной прогрессирующей афазией отмечается умеренное улучшение когнитивных функций.
• Дофаминомиметики. Леводопа, бромкриптин используются как с целью устранения симптомов паркинсонизма, так и для преодоления артикуляционной диспраксии.
• Ингибиторы холинэстеразы. Препараты данной группы уменьшают выраженность когнитивного дефицита, помогают контролировать поведенческие нарушения, замедляют прогрессирование деменции.
• СИОЗС. Назначаются при развитии поведенческих и аффективных нарушений.
• Другие ЛС. Определенный эффект дает длительный прием ноотропных препаратов. Проводится коррекция дефицита витамина D.

Логотерапия

Больным с ППА показаны систематические занятия с логопедом-афазиологом, психологом. В процессе логотерапии достигается улучшение восприятия речи, уменьшение артикуляционных трудностей, хотя в целом эти положительные изменения незначительны и носят временный характер. Для компенсации языковых трудностей могут быть использованы специальные мобильные приложения, карточки PECS.

В целом прогноз характеризуется как неблагоприятный, поскольку во всех случаях первичной прогрессирующей афазии регистрируется нарастание афатических расстройств и деменции. Средняя продолжительность жизни после установления диагноза составляет 8-10 лет.

Специфические профилактические меры не разработаны. Как и для предотвращения других видов деменции, рекомендуется устранение возможных факторов риска (дислипидемии, ожирения), компенсация сопутствующих патологий. Определенным протективным эффектом обладает ведение активной умственной деятельности на протяжении жизни.