Сенсомоторная алалия

Сенсомоторная алалия ‒ смешанная форма речевой патологии, сочетающая элементы моторной и сенсорной алалии. В современной логопедии относится к тяжелым патологиям речи, поскольку затрагивает все уровни речевой организации. В детской популяции различные виды алалии выявляются у 1% дошкольников. Поскольку все виды речи имеют тесную взаимосвязь, у моторных алаликов часто вторично нарушается восприятие и понимание речи, а у сенсорных – собственная речь. При сенсомоторной алалии может преобладать речедвигательная или фонематическая недостаточность.

К сенсомоторной алалии приводят органические повреждения корковых отделов слухоречевого и речедвигательного анализаторов и их проводящих путей доминантного по речи (чаще левого) полушария. Патологические изменения происходят на стадии внутриутробного развития или в раннем детском возрасте (до 3 лет). Непосредственными этиофакторами сенсорно-моторной алалии могут выступать:

• Пренатальное неблагополучие. Эта группа причин включает различные негативные воздействия на плод. К ним относятся гестационные осложнения (токсикоз, иммунологическая несовместимость, фетоплацентарная недостаточность), болезни (пороки сердца, эндокринопатии, TORCH-инфекции) и вредные привычки беременной (никотиновая или наркотическая зависимость), внешние воздействия (вибрация, облучение).
• Натальные повреждения. В ходе родов чаще происходит травматическое или гипоксически-ишемическое повреждение ЦНС. В этот период опасны ЧМТ, многократное или тугое обвитие пуповиной, инструментальные акушерские вмешательства (щипцовые роды).
• Перинатальные поражения. Подразумевают сочетанное вредоносное воздействие, воздействующее как внутриутробно, так и в первые дни после рождения (например, гипоксия плода, родовая травма и тяжелая неонатальная желтуха).
• Постнатальные заболевания. Болезни раннего возраста (особенно на первом году жизни), протекающие с церебральными осложнениями или истощающие ребенка, также могут явиться причиной сенсомоторной алалии. Наиболее значимые из них: травмы головы, нейроинфекции, мозговые опухоли, гипотрофия, рахит.

Факторы риска

Определенные условия сами по себе не вызывают речевой недостаточности, но потенцируют влияние биологических причин. Такими факторами риска речевого недоразвития могут послужить:

• наследственная отягощенность (наличие алалии в детстве у отца или матери);
• неблагополучные социальные условия (госпитальный синдром, педагогическая запущенность, конфликтные отношения в семье);
• билингвизм (как фактор, потенциально способствующий развитию алалии, является предметом дискуссий).

Некоторые исследователи считают, что не бывает «чистых форм алалии (только импрессивной или только экспрессивной). Все виды алалии носят смешанный характер с различной степенью выраженности сенсорного или моторного компонента.

Различные патогенные влияния приводят к повреждению нейронов моторных и сенсорных центров речи (постцентральной, премоторной, верхней височной коры и дугообразного пучка), а также проводящих путей, обеспечивающих межполушарные связи (мозолистое тело). При этом нервные клетки остаются функционально незрелыми, их возбудимость снижена, передача нервных импульсов нарушена. Возникает слуховая агнозия, орально-артикуляционная апраксия.

При сенсомоторной алалии грубо нарушается речевой онтогенез, недоразвитие охватывает всю речевую систему: страдает произносительный компонент, понимание речи, словарный запас, навык построения фразы. Ребенок не овладевает языковыми навыками в нормативные сроки. Сенсомоторная алалия наблюдается у детей с первично нормальным интеллектуальным развитием и периферическим слухом.

Смешанная алалия диагностируется у детей старше 3-х лет, у которых речь отсутствует изначально. Ведущие симптомы – стойкое непонимание чужой речи и отсутствие собственной речевой продукции. В анамнезе отмечается позднее формирование речевых реакций: гуления, лепета, первых слов. С раннего возраста ребенок не реагирует на неречевые звуки, голос матери, свое имя.

Импрессивный словарь не сформирован: дошкольник не знает названия предметов, не показывает их на картинке, не выполняет элементарные вербальные инструкции. Характерна неустойчивость слухового внимания, снижение объема слуховой памяти, отвлекаемость на различные внешние стимулы. Ребенка с сенсомоторной алалией не привлекает прослушивание аудокниг, чтение и рассказывание сказок. Контакт возможен только с помощью элементарных жестовых указаний, эмоциональных реакций, мимики.

Речевая активность либо отсутствует полностью, либо имеет лепетный характер в виде звуковых цепочек. Иногда отмечаются эхолалии, персеверации, но бессвязное и нечленораздельное повторение слов нестойкое, не несет смысловой нагрузки и не закрепляется в речи. Вследствие трудностей с поиском правильных кинестезий при повторах слов допускаются множественные звуковые замены, ошибки в ударении, искажение слогонаполняемости.

Поведение детей с сенсомоторной алалией часто гиперактивное, иногда имеет аутистические черты (склонность к уединению, стереотипным действиям, вспышкам агрессии). Отмечается неловкость движений, нарушения координации и переключаемости, трудности при выполнении действий (рисовании, аппликации, одевании, застегивании пуговиц). У старших дошкольников и младших школьников формирование графомоторных навыков происходит медленно.

Дефицитарное речевое развитие не обеспечивает ребенку необходимого общения с близкими и сверстниками, должной социализации. В результате этого развиваются личностные нарушения: проблемы с поведением, особенности эмоционально-волевой сферы (тревожность, агрессивность), вторичная ЗПР. В школе учащиеся с сенсомоторной алалией имеют значительные трудности при овладении навыками письма, чтения. Обучение осуществляется по коррекционной программе, но даже ее усвоение дается с трудом.

Сенсомоторная алалия часто маскируется под нарушения слуха и различные формы общего дизонтогенеза, поэтому представляет определенные сложности для диагностики. Только мультидисциплинарный подход позволяет правильно определить проблему и выстроить грамотный коррекционный маршрут:

1. Консультация детского невролога. На первичном приеме изучаются перинатальные факторы риска, психомоторное развитие ребенка, актуальный неврологический статус. По показаниям назначается инструментальная диагностика: ЭЭГ, УЗИ сосудов головы и шеи, Rg краниовертебрального перехода, церебральная МРТ.
2. Консультация детского отоларинголога. Позволяет оценить состояние физического слуха и исключить его снижение. С этой целью проводится регистрация аудиограммы, акустических стволовых ВП. При необходимости ребенка консультирует сурдолог.
3. Консультация нейропсихолога. В рамках нейропсихологического подхода выявляется дефицитарность слухоречевой памяти и внимания, артикуляционная апраксия, слуховая агнозия. Исследуются особенности моторной, поведенческой, волевой сферы. Определяются сохранные психические ресурсы для выстраивания коррекционной работы.
4. Консультация логопеда. В процессе диагностики устной речи оценивается структура и симптоматика речевой недостаточности. При сенсомоторной алалии определяется несформированность экспрессивной (разговорной) и рецептивной речи: ребенок не понимает смысла сказанного, затрудняется повторить услышанное. В качестве компенсаторного средства может использоваться мимико-жестикуляторная речь.

Дифференциальная диагностика

На этапе диагностики необходимо исключить темповую задержку речевого развития, сенсоневральную и кондуктивную тугоухость, расстройства аутистического спектра, олигофрению. Иногда верный диагноз можно установить только при динамическом наблюдении ребенка, для чего требуется неоднократное посещение специалистов.

Медицинское лечение

В лечении сенсомоторной алалии применяется биопсихосоциальный подход. Для нормализации нейродинамических процессов и создания благоприятных условий для логотерапии назначается медикаментозная терапия (ноотропы, нейропротекторы, нейропептиды, витамины группы В, сосудистые препараты). Доказанное стимулирующее действие на ЦНС имеет физиотерапия (транскраниальная микрополяризация, микротоковая рефлексотерапия, магнитотерапия и электрофорез на ШОП), мануальные техники (массаж, остеопатия).

Логопедическая коррекция

Дети с сенсомоторной речевой недостаточностью нуждаются в ежедневных занятиях с логопедом, поэтому ребенка с алалией необходимо определять в логопедическую группу детского сада (для детей с ОНР). На начальном этапе ребенка учат воспринимать сначала неречевые окружающие звуки, потом речь. В дальнейшем ведется работа над расширением словаря, как пассивного, так и активного за счет глагольных конструкций. Используется опора на сохранный зрительный анализатор (показ картинок, предметов), формируется соотнесенность зрительного и звукового образа слова.

С 4-х лет детей с сенсомоторной алалией обучают грамоте: письму, глобальному чтению. С расширением словаря и появлением фразы акцент смещают на совершенствование фонетико-фонематический системы, слоговой структуры слова. Занятия должны проводиться 4-5 раз в неделю при соблюдении единого речевого режима, как в группе, так и дома. Длительность коррекции сенсомоторной алалии – 3-4 года.

Для выработки речевых кинестезий проводится артикуляционная гимнастика, логомассаж. Из методов нейрокоррекции при сенсомоторной алалии эффективны упражнения на межполушарное взаимодействие, мозжечковая стимуляция, Томатис-терапия.

Интенсивная системная коррекция алалии приводит к хорошим результатам. Ребенок постепенно овладевает всеми видами речи, вступает в активную коммуникацию с окружающими, успешно получает общее образование. Напротив, неполностью корригированная сенсомоторная алалия служит риск-фактором специфических расстройств развития школьных навыков (дислексии, дисграфии, дизорфографии). Катамнестическое наблюдение и помощь логопеда требуется ребенку на протяжении всей начальной школы.

Профилактика тяжелых речевых расстройств, к которым относится сенсомоторная алалия, начинается в пренатальном периоде. Необходимо исключить или свести к минимуму потенциальные этиофакторы, вызывающие раннее органическое повреждение мозга у плода и рожденного ребенка. При выявлении задержки речевого развития требуется незамедлительное обращение к логопеду.