Диспластический коксартроз

Диспластическая форма коксартроза составляет 7-25% среди всех заболеваний тазобедренного сустава (ТБС), в 60% случаев определяется левостороннее поражение, у 5-20% больных – двустороннее. Диспластический коксартроз в основном встречается у людей 30-40 лет и старше, поскольку к этому возрасту у больных дисплазией происходит постепенное разрушение суставного сочленения. Болезнь чаще диагностируется у женщин. Патология вызывает тяжелые ограничения функции нижней конечности, поэтому имеет большую практическую значимость в современной ортопедии-травматологии.

Главный этиологический фактор заболевания – дисплазия тазобедренного сустава, которая не была вовремя диагностирована. При отсутствии ортопедической коррекции анатомические аномалии прогрессируют, поэтому со временем минимальные структурные изменения трансформируются в диспластический коксартроз. Формированию дегенеративно-дистрофических процессов способствуют определенные факторы риска:

• Физические нагрузки. Регулярные перегрузки сустава у спортсменов и людей физического труда усиливают нестабильность, способствуют раннему появлению болей, быстрому разрушению костно-хрящевых структур.
• Повреждение сустава. Хронические микроповреждения и травмы ТБС различной этиологии отягощают диспластические изменения, усиливают дегенерацию хрящевой ткани.
• Отягощенная наследственность. Наличие дисплазии ТБС, коксартроза и артроза других суставов у кровных родственников повышает вероятность патологии у пациента.

Факторы риска

Анатомо-биомеханические различия женского и мужского таза обуславливают более частую встречаемость диспластического коксартроза у женщин. Это объясняется малой глубиной вертлужной впадины, широким поперечным размером таза и слабостью скелетной мускулатуры, что в комплексе создает предпосылки к нестабильности сустава. Негативное влияние этих факторов усиливается на фоне избыточного веса, поэтому пациентки с ожирением находятся в группе повышенного риска.

ТБС – самый крупный сустав нижней конечности, который образован вертлужной впадиной тазовой кости и головкой бедра. Он имеет чашеобразную форму, обеспечивает различные движения ноги: сгибание и разгибание, отведение и приведение, вращение внутрь и наружу. Кроме костных и хрящевых структур, сочленение имеет суставную капсулу, которая состоит из наружного фиброзного и внутреннего синовиального слоев. ТБС укреплен внесуставными связками и мышцами.

Морфологической основой диспластического коксартроза называют несоответствие суставных поверхностей и биомеханическую неполноценность ТБС. Соединительнотканная дисплазия приводит к слабости капсулы и связочного аппарата, что способствует постоянным микротравмам при движениях. Со временем возникают очаги кальцификации, поражение хрящевой и костной ткани, уменьшение количества синовиальной жидкости.

Диспластический коксартроз

В практической ортопедии нет единого подхода к систематизации заболевания. По изменению положения головки бедренной кости относительно нормальной позиции выделяют 4 типа коксартроза (по Crowe): I тип – смещение менее 10% от высоты таза, II тип – 10-15%, III тип – 15-20%, IV тип – более 20%. Для правильной интерпретации результатов инструментальной диагностики применяется классификация артроза ТБС на 3 рентгенологические стадии:

• I стадия. Характеризуется незначительным сужением суставной щели, краевыми остеофитами (костными разрастаниями), начинающимся склерозом субхондральной пластинки.
• II стадия. Проявляется выраженным сужением полости сустава, большим количеством остеофитов, подвывихом и грибовидным сплющиванием головки бедра.
• III стадия. Определяется при типичной сгибательно-приводящей контрактуре бедра, исчезновении суставной щели, выраженной деформации и смещении костных структур.

Основная жалоба – боли в тазобедренном суставе, возникающие или усиливающиеся при начале движения. Болезненные ощущения иррадиируют в ягодицы или паховую область, распространяются по передней и внутренней поверхности бедра. В редких случаях боли отдают в колено, поясничный отдел позвоночника. С учетом тяжести поражения и индивидуального болевого порога пациенты описывают свои ощущения как тянущие, колющие, ноющие.

При диспластическом коксартрозе боли сопровождаются хрустом и щелчками в суставе во время ходьбы. Неприятные ощущения и прогрессирующие дегенеративные процессы ограничивают объем движений, вследствие чего пациенты начинают хромать. Постепенно возникают мышечные контрактуры, нога принимает фиксированное положение, возникает компенсаторный перекос таза и укорочение пораженной нижней конечности.

Наиболее тяжело протекает двухсторонний диспластический коксартроз, который вызывает характерный симптомокомплекс «связанных ног». При такой форме заболевания пациенты ходят с большим трудом: делают мелкие шаги, часто останавливаются, используют трость или костыли для опоры. Нижние конечности постоянно приведены к туловищу, слегка согнуты в тазобедренных и коленных суставах.

Естественный исход болезни – суставной анкилоз, который делает невозможными любые движения в ТБС. Он сопровождается патологической установкой нижней конечности, искривлением таза и позвоночника. При длительном течении заболевания развиваются дистрофические изменения нервных стволов и волокон, которые усугубляют симптоматику. У 60% людей резко снижается трудоспособность, у 11,5% развивается инвалидность.

Отдельную группу составляют негативные последствия эндопротезирования и других способов хирургического лечения коксартроза. К ранним осложнениям операции относят тромбоэмболию (9-20,7% случаев), нагноение раны и гнойно-септические процессы (1,5-6%). На более позднем этапе есть риск перипротезного перелома (0,9-2,8% случаев), невритов (0,6-2,2%), нестабильности искусственных компонентов ТБС и вывиха головки эндопротеза (0,4-17,5%).

Боли и нарушения подвижности в тазобедренном суставе – показание к консультации врача-ортопеда. При сборе анамнеза и физикальном осмотре удается выявить характерные симптомы коксартроза, однако для подтверждения диагноза и установки стадии болезни потребуется расширенная инструментальная диагностика. Программа обследования включает следующие направления:

• Рентгенография ТБС. Основной метод визуализации, по результатам которого выявляют признаки подвывиха, оценивают степень уменьшения суставной щели, определяют наличие и количество остеофитов.
• КТ тазобедренного сустава. Уточняющая диагностика показана при недостаточной информативности стандартных рентгенограмм. Компьютерная томография необходима для четкой визуализации костных и хрящевых компонентов ТБС.
• Лабораторные анализы. Для исключения других причин суставного поражения назначаются исследования на ревматоидный фактор и прочие аутоиммунные маркеры. Общее состояние здоровья оценивают по данным клинического и биохимического исследования крови.

Дифференциальная диагностика

Диспластическую форму заболевания следует отличать от других видов коксартроза, возникающих на фоне болезни Пертеса, юношеского эпифизиолиза головки бедра, асептического некроза бедренной кости. Необходимо исключить метаболические, постинфекционные и идиопатические формы артроза. В сложных случаях дифференциальную диагностику проводят с хроническим артритом, протрузионным артрозоартритом.

Рентгенография тазобедренного сустава

Консервативная терапия

Фармакотерапия включает быстродействующие симптоматические средства и базисные препараты для замедления прогрессирования болезни. К первой группе относят селективные НПВС, которые уменьшают болевой синдром и улучшают качество жизни пациента. При интенсивных «стартовых» болях, в патогенезе которых играют роль сосудистые нарушения, назначаются нитраты пролонгированного действия. Болеутоляющие средства также используют местно в виде мазей и гелей.

Вторая группа представлена хондропротекторами – препаратами, которые активизируют метаболические процессы в хрящевой ткани, препятствуют ее дегенерации, увеличивают объем синовиальной жидкости. В клинической практике используют низкомолекулярные, среднемолекулярные и высокомолекулярные соединения. Их назначают длительными курсами для перорального применения. Для усиления эффекта хондропротекторы вводят в суставную полость.

Хирургическое лечение

Оперативное вмешательство – единственный эффективный метод, который обеспечивает существенное улучшение состояния и избавляет от болевого синдрома. Выбор тактики операции определяется стадией диспластического коксартроза, возрастом и общими показателями здоровья пациента, уровнем его физической активности и ожиданиями от лечения. Основные направления хирургической коррекции:

• Остеотомия. Малотравматичные операции сохраняют тазобедренный сустав, уменьшают явления дисплазии и обеспечивают нормальную функцию конечности. Они замедляют развитие коксартроза, отсрочивают выполнение травматичных хирургических вмешательств, поэтому чаще всего проводятся у пациентов молодого возраста.
• Тотальное эндопротезирование. Замена ТБС – «золотой стандарт» лечения артроза и восстановления биомеханики движений нижней конечности. При правильном подборе импланта и грамотной реабилитации удается достичь хорошего функционального результата. После установки эндопротеза пациенты возвращаются к работе и полноценной жизни.
• Артродез. Метод предполагает частичное или полное обездвиживание сустава с помощью металлических фиксаторов. Отсутствие трения и смещения костных компонентов полностью убирает болевой синдром, предотвращает дальнейшее разрушение тканей. Однако операция резко ограничивает подвижность.

Реабилитация

После любых хирургических операций пациенту требуется длительный период восстановления. Его основу составляет грамотно подобранный комплекс ЛФК, чтобы укрепить мышцы нижней конечности, постепенно восстановить объем движений при установке протеза либо выработать новые двигательные паттерны после артродезирования. Тренировки дополняют диетотерапией, лечебным массажем, физиотерапией и плаванием. Срок реабилитации – от 6 до 12 месяцев.

Поскольку диспластический коксартроз относится к необратимо прогрессирующим болезням, отдаленные исходы зависят от своевременности и полноты проведенного лечения. Правильно подобранный комплекс хирургической коррекции продлевает активную жизнь пациента на долгие годы, однако со временем суставные структуры подвергаются дальнейшему разрушению, и у человека возникает инвалидность.

Специальная профилактика коксартроза назначается всем пациентам с диагностированной дисплазией ТБС или врожденным вывихом бедра. Показаны ежегодные осмотры у ортопеда для оценки объема движений, контрольной рентгенологической диагностики. В повседневной жизни следует избегать тяжелых физических нагрузок и травмоопасных видов спорта, заниматься ЛФК для укрепления мышц, поддерживать вес в пределах медицинской нормы.