Эпифизеолиз (Перелом Салтера-Харриса)

Эпифизеолиз (перелом Салтера-Харриса) – травматическое повреждение костей, которое развивается только у пациентов детского возраста в период продолжающегося роста скелета. Впервые был описан в 1963 году. Составляет около 15% от общего количества переломов у детей. Почти в половине случаев возникает в области лучезапястного и локтевого суставов. Мальчики страдают вдвое чаще девочек. Эпифизеолиз хорошо срастается, но поражение эпифизарной пластинки может повлечь за собой дальнейшее нарушение роста кости.

Причиной повреждения кости становятся бытовые и уличные травмы. Механизм аналогичен вывихам и надрывам связок у взрослых. Эпифизеолиз развивается при резком подворачивании ноги, переразгибании кисти, падении на локоть или плечо, резком рывке за руку, скручивании конечности по оси. Иногда провоцируется быстрым интенсивным сокращением мышц. Предрасполагающими факторами являются:

• Мужской пол. Более частое возникновение эпифизеолиза у мальчиков объясняется двумя обстоятельствами – повышенным уровнем двигательной активности и поздним закрытием ростковых зон по сравнению с девочками.
• Периоды быстрого роста. Неравномерность роста костей и мягких тканей, необходимость адаптации к быстро меняющимся пропорциям тела становятся причиной нескоординированности движений и повышают вероятность травм.
• Астеническое телосложение. Из-за недостаточной мышечной массы ростковые зоны детей-астеников испытывают более высокую нагрузку в сравнении с эпифизарными пластинками нормостеников.
• Травмоопасные виды спорта. Вероятность повреждения конечностей повышается при занятиях футболом, волейболом, гандболом, художественной гимнастикой, некоторыми видами легкой атлетики.

Определенную роль играют обменные расстройства, недостаточное питание и снижение иммунитета. Корреляция между риском развития эпифизеолиза и возрастом ребенка точно не установлена. Одни специалисты указывают, что по статистике большинство повреждений приходится на возраст 10-18 лет. Другие исследователи отмечают, что у маленьких детей травмы чаще остаются недиагностированными из-за смазанной клинической картины и отсутствия изменений на рентгенограммах.

Эпифизарная пластинка – зона гиалинового хряща, которая располагается почти на конце кости, между эпифизом и метафизом. Хрящ растет, а затем замещается костной тканью, что обуславливает рост костей в длину. При повреждении, превышающем прочностные характеристики и эластичность хряща, целостность эпифизарной пластинки нарушается, возникает эпифизеолиз, обычно – с переходом на костные структуры.

Эпифизеолизы развиваются только в тех местах, где капсула сустава крепится к эпифизу или к ростковой зоне – в лучезапястном, локтевом, плечевом и голеностопном суставе, нижней трети бедра. Если эпифизарная пластинка покрыта суставной капсулой, которая прикрепляется к метафизу – повреждение невозможно, поэтому эпифизеолизов верхней трети голени не бывает.

Классическая классификация, составленная Салтером и Харрисом с учетом расположения линии перелома, включает пять видов эпифизеолиза:

• 1 тип (6% случаев) – линия располагается в зоне эпифизарной пластинки, не затрагивая эпифиз и метафиз.
• 2 тип (75% случаев) – повреждаются ростковая зона и метафиз, эпифиз остается интактным.
• 3 тип (8% случаев) – поражаются эпифизарная пластинка и эпифиз, метафиз остается интактным.
• 4 тип (10% случаев) – линия проходит через все три структуры: ростковую зону, метафиз и эпифиз.
• 5 тип (1% случаев) – ростковая пластинка сдавливается между метафизом и эпифизом с развитием компрессионного перелома.

Позже были описаны еще четыре типа эпифизеолиза, в том числе с периферическим расположением, вызывающим угловую деформацию, с повреждением надкостницы, с последующим возможным нарушением эндесмального или энхондрального остеогенеза. Эти типы имеют меньшее клиническое значение из-за малой распространенности.

После травмы ребенок жалуется на боль. При осмотре выявляется припухлость, покраснение и ограничение движений. При пальпации определяется болезненность в проекции повреждения. Эпифизеолизы не сопровождаются крепитацией отломков, патологическая подвижность отсутствует. Наличие смещения обуславливает деформацию (обычно – нерезко выраженную), при отсутствии смещения контуры сегмента не нарушаются.

Движения нередко ограничиваются незначительно, небольшой отек напоминает ушиб, поэтому родители не обращаются за медицинской помощью. Косвенным признаком эпифизеолиза является повышение температуры тела до 37-38°С из-за всасывания содержимого травматической гематомы в первые дни после травмы.

В отдельных случаях возможно развитие контрактуры Фолькмана, особенно – при преждевременном наложении циркулярной повязки. Основными отдаленными осложнениями эпифизеолизов являются нарушение дальнейшего роста кости и деформация ее суставного конца. В слабо выраженном варианте эти осложнения встречаются достаточно часто. Так, преждевременное исчезновение ростковой зоны с небольшим укорочением выявляется у 15-20% больных, перенесших эпифизеолиз лучевой кости.

Диагностика эпифизеолиза осуществляется детскими ортопедами, может представлять затруднения, особенно у детей младшего возраста. Это обуславливает необходимость настороженности при характерных травмах и важность проведения расширенного обследования при сомнительных результатах базовых исследований. План диагностических мероприятий включает:

• Физикальное обследование. Контуры конечности сохранены или незначительно изменены. При осмотре обнаруживается боль в зоне повреждения, усиливающаяся при попытке активных и пассивных движений. Функция конечности зачастую ограничена умеренно или даже незначительно. Крепитация и патологическая подвижность отсутствуют, поэтому данные признаки не проверяют, чтобы не усугублять страдания пациента.
• Рентгенография. У детей старшего возраста при 2 и 4 типах перелома на снимках просматривается фрагмент метафиза, выявляется смещение ядер окостенения в эпифизарной зоне. У пациентов младшей возрастной группы и больных с остальными типами переломов изменения отсутствуют или нерезко выражены, поэтому в сомнительных случаях выполняют сравнительные рентгенограммы обеих конечностей.
• КТ и МРТ. Не входят в базовую программу обследования, применяются для уточнения данных при неоднозначных результатах рентгеновских снимков или при необходимости оперативного лечения. Позволяют с более высокой достоверностью определять наличие и расположение перелома.

Дифференциальную диагностику эпифизеолизов проводят с ушибами. При различении основываются на данных визуализирующих исследований.

Лечение в подавляющем большинстве случаев (более 90%) консервативное. При переломах дистальных сегментов без смещения или с небольшим смещением терапия осуществляется амбулаторно. Сложные травмы и повреждения проксимальных сегментов являются показаниями для госпитализации.

Консервативная терапия

Тактику лечения определяют в зависимости от локализации эпифизеолиза, наличия и характера смещения. Возможны:

• Иммобилизация. При переломах без смещения накладывают гипсовую лонгету с захватом двух соседних суставов. Гипс циркулируют не ранее, чем через неделю, чтобы избежать нарушений кровообращения.
• Репозиция. Проводится даже при наличии незначительного смещения. У детей дошкольного и младшего школьного возраста выполняется под наркозом, в остальных случаях возможна местная анестезия. В особо сложных случаях репозицию проводят под рентген-контролем. Затем накладывают гипс, лечение осуществляют по тем же принципам, что при эпифизеолизе без смещения.
• Вытяжение. Применяется очень редко, обычно – при повреждениях плечевой и бедренной костей. Детям до 3 лет накладывают лейкопластырное вытяжение, пациентам старшей возрастной группы – скелетное.

В ходе лечения производят периодические контрольные снимки. Больным назначают физиотерапевтические методики, ЛФК, массаж. Срок иммобилизации определяется локализацией эпифизеолиза.

Хирургическое лечение

Показаниями к операции являются повреждения с ротацией отломка или интерпозицией мягких тканей, открытые травмы, сохранение смещения после двух попыток закрытой репозиции, патологические переломы и неправильно сросшиеся переломы. При фиксации отломков используют простые устройства для остеосинтеза, не повреждающие хрящевую ткань ростковой зоны, обычно – спицы Киршнера. В послеоперационном периоде назначают анальгетики и антибиотики, проводят восстановительные мероприятия.

При своевременно начатом лечении и адекватном устранении смещения прогноз благоприятный. Отломки хорошо срастаются, функция конечности полностью восстанавливается. В отдаленном периоде возможно преждевременное закрытие зоны роста с незначительным (визуально незаметным, не нарушающим функции) укорочением конечности. При сохранении смещения, сложных переломах повышается вероятность деформаций и значимых укорочений.

Первичная профилактика включает в себя предупреждение бытового и уличного детского травматизма, составление продуманных программ тренировок и постоянное наблюдение тренера за детьми, занимающимися спортом. Предупреждение отдаленных последствий заключается в повышенном внимании при обследовании пациентов с подозрением на эпифизеолиз, тщательной коррекции положения отломков, регулярном рентгенологическом контроле, обязательной реабилитации.