Флотирующие переломы ребер (Окончатые переломы ребер)

Флотирующие переломы составляют 17-30% от всех случаев травм ребер. В литературе встречаются синонимичные названия: «флотирующая грудь», «окончатые переломы ребер», «реберные панели». Среди молодых пациентов патология чаще диагностируется у мужчин, в старшем возрасте люди обоего пола страдают одинаково часто. Флотирующие переломы чреваты критическим нарушением биомеханики дыхания и повреждением органов грудной полости, поэтому требуют неотложной комплексной помощи, имеют высокую актуальность в практической травматологии.

Существует две группы причин флотирующих переломов ребер. Первая группа – сильное механическое повреждение, которое происходит у людей с неизмененным костным каркасом груди. Травма костей развивается при падении, прямом ударе или сдавлении груди с большой силой. Травмоопасные ситуации возникают во время ДТП, в быту и на работе, при занятиях боевыми искусствами и игровыми видами спорта.

Вторая группа причин ­– переломы ребер на фоне различных заболеваний, которые нарушают прочность костной ткани. В такой ситуации для появления серьезной травмы достаточно слабого по силе воздействия. Патологические травмы наблюдаются у пациентов с остеопорозом, туберкулезом костей, миеломной болезнью и различными видами опухолей грудной стенки.

По механизму развития флотирующие переломы бывают прямыми и непрямыми. В первом случае наблюдается сильное механическое воздействие на большую площадь грудной стенки. Травма приводит к вдавлению костного «окна», появлению нескольких линий перелома. Непрямые повреждения возникают при чрезмерном сдавлении туловища в передне-заднем или боковом направлении, что сопровождается множественными травмами костей вдали от места приложения силы.

При флотирующих переломах отрицательное влияние на организм прежде всего оказывает парадоксальное дыхание. В момент вдоха внутриплевральное давление снижается, подвижный участок ребер западает, в результате чего легкое под ним сдавливается. Воздух из поврежденной зоны, содержащий большое количество углекислого газа, попадает в противоположное легкое. В альвеолах ухудшается газообмен, нарастают явления гипоксемии и гиперкапнии.

Дыхательные расстройства провоцируют спазм мелких бронхиол, обтурацию бронхов, появление микроэмболов в ветвях легочной артерии. Эти патологические изменения вызывают гипертензию в малом круге кровообращения. Ситуация усугубляется подвижностью органов средостения, компрессией крупных вен, артерий и камер сердца. В результате у пострадавшего развивается жизнеугрожающий синдром «шокового» легкого, дыхательная недостаточность.

Флотирующий перелом ребра

Основная жалоба пациентов при повреждении грудной клетки – интенсивная боль в месте травмы. Болевой синдром усиливается при глубоком вдохе, кашле, смене положения тела. Для флотирующего перелома ребер характерен признак «оборванного вдоха» – у пострадавшего возникает сильная боль в груди при наполнении легких воздухом, из-за чего вдох внезапно прерывается. Также возможны жалобы на ощущение нехватки воздуха, сильную слабость, перебои в работе сердца.

Общее состояние варьирует от средней тяжести до крайне тяжелого, что зависит от наличия сопутствующих повреждений и степени травмирования легкого. Большинство пациентов стараются лежать неподвижно, чтобы не усугублять болевой синдром. Кожные покровы становятся бледными, постепенно проявляется цианоз, вызванный гипоксией и гипоксемией. Пульс слабый и частый, артериальное давление снижается. В тяжелых случаях возможно нарушение сознания и развитие шока.

При флотирующем переломе травмированный участок западает во время вдоха и выпячивается на выдохе, что обусловлено поступлением воздуха из здорового легкого. Множественные травмы проявляются видимой деформацией грудной клетки. При пальпации определяют хруст костей, при перкуссии в нижних отделах легких выявляют притупление звука, что указывает на гемоторакс. Аускультативно на стороне поражения выслушивается ослабленное дыхание.

Более 80% случаев флотирующих переломов ребер сопровождаются внутриплевральными осложнениями. В остром периоде возникает ушиб легких – травматическая контузия, отек и кровоизлияние в легочную ткань без ее разрыва. Зачастую диагностируют нарушение целостности плевральной полости с развитием пневмоторакса, гемоторакса. Также существует риск повреждения диафрагмы, что усугубляет имеющиеся нарушения дыхания.

Окончатые переломы чреваты развитием плевропульмонального шока, разрывом крупных сосудов, критическими нарушениями работы сердца. При двустороннем флотирующем повреждении и отсутствии своевременной медицинской помощи летальность достигает 46-85%, причем вероятность неблагоприятного исхода повышается у пациентов с политравмой. При односторонних задних и боковых травмах риск смерти составляет 17%.

Ввиду возможных осложнений флотирующих переломов ребер пациенты с такими повреждениями нуждаются немедленной врачебной помощи, которая проводится параллельно с диагностическими мероприятиями. Наличие смещаемого фрагмента грудной стенки, безошибочно определяемого при пальпации, позволяет предположить диагноз. Чтобы выяснить характер травмы и состояние внутренних органов, назначаются такие методы исследования:

• Рентгенография грудной клетки. Рентгенологическая визуализация в двух проекциях – стандартный способ диагностики при закрытой травме груди. На снимках определяются полные переломы ребер с нарушением целостности кортикальных пластинок и смещением костных отломков. Гемоторакс проявляется в виде затемнения в нижних отделах плевральной полости.
• Пульсоксиметрия. При флотирующих переломах ребер определяют снижение сатурации (насыщения крови кислородом), показатель которой соответствует тяжести дыхательной недостаточности. В условиях стационара для уточнения состояния пострадавшего проводят анализ газового состава крови, по показаниям назначают постоянный кардиореспираторный мониторинг.
• Дополнительные инструментальные методы. Признаки расстройств гемодинамики требуют проведения электрокардиографии и УЗИ сердца. При подозрении на травму внутренних органов, вызванную острыми отломками ребер, назначается ургентная видеоторакоскопия для детального осмотра и выбора рациональной лечебной тактики.
• Лабораторные исследования. Всем пациентам с травмами грудной клетки выполняют анализ на группу крови и резус-фактор, клинические исследования крови и мочи, коагулограмму, биохимический анализ крови. Результаты диагностики необходимы для оценки общего состояния пострадавшего, определения возможного дефицита объема циркулирующей крови и степени кровопотери.

Рентген при флотирующем переломе ребер

Консервативная терапия

На первом этапе оказания врачебной помощи проводится обезболивание, чтобы убрать болевой компонент шока и стабилизировать состояние пострадавшего. При множественных переломах ребер показано введение местных анестетиков вблизи травмированной области. В случае недостаточной эффективности используют паравертебральную блокаду на уровне грудных позвонков, при политравме с повреждениями ребер возможно применение наркоза.

Лечение проводится в стационаре или отделении интенсивной терапии. Пациентам в тяжелом состоянии с диагностированной острой дыхательной недостаточностью показана искусственная вентиляция легких, режим проведения которой подбирается индивидуально. ИВЛ назначается не только для коррекции респираторных нарушений, но и как компонент внутренней пневматической стабилизации флотирующих участков ребра.

Хирургическое лечение

Реберные кости имеют высокий регенераторный потенциал и зачастую срастаются самостоятельно. Однако при флотирующих переломах необходимо как можно быстрее восстановить целостность грудной клетки и убрать острые костные отломки. Поэтому оперативные методы репозиции и иммобилизации широко применяются в современной травматологии. Разработано несколько техник хирургического вмешательства:

• внешняя фиксация ребер с помощью пластиковых шин;
• экстраплевральный остеосинтез сшивающими аппаратами;
• остеосинтез с помощью металлических реберных пластин и специальных систем фиксации;
• метод скелетного вытяжения за грудину при повреждениях переднего отдела грудной клетки и флотации центрального костного сегмента.

При открытых переломах ребер проводится первичная хирургическая обработка раны по общим принципам, а в случае повреждения внутренних органов потребуется торакоскопическая или открытая операция. Признаки пневмоторакса, гемоторакса и других внутриплевральных осложнений – показание к проведению лечебно-диагностической плевральной пункции. При выявлении патологической жидкости назначают дренирование полости плевры.

В благоприятных случаях для сращения костей и восстановления трудоспособности потребуется 1,5-2 месяца. Отдаленный исход заболевания определяется правильным выбором тактики и своевременностью начала лечения, которое направлено на восстановление целостности костного каркаса, устранение дыхательных нарушений. Для предупреждения флотирующих переломов проводят общие мероприятия по профилактике травматизма.