Посттравматический артроз

Посттравматический артроз – одна из разновидностей вторичного артроза, то есть, артроза, возникшего на фоне предшествующих изменений в суставе. Является достаточно распространенной патологией в травматологии и ортопедии, может развиваться в любом возрасте. Чаще других форм артроза выявляется у молодых, физически активных пациентов. По различным данным вероятность возникновения артроза после травмы сустава составляет от 15 до 60%. Может поражать любые суставы, однако наибольшее клиническое значение, как в силу широкой распространенности, так и в силу влияния на активность и работоспособность пациентов, имеют посттравматические артрозы крупных суставов нижних конечностей.

Основными причинами развития посттравматического артроза являются нарушение конгруэнтности суставных поверхностей, ухудшение кровоснабжения различных структур сустава и длительная иммобилизация. Данная форма артроза очень часто возникает после внутрисуставных переломов со смещением. Так, артроз коленного сустава нередко развивается после переломов мыщелков бедра и мыщелков большеберцовой кости, артроз локтевого сустава – после чрезмыщелковых переломов и переломов головки луча и т. д.

Еще одной достаточно распространенной причиной посттравматического артроза являются разрывы капсульно-связочного аппарата. Например, артроз голеностопного сустава может возникнуть после разрыва межберцового синдесмоза, артроз коленного сустава – после повреждения крестообразных связок и т. д. Часто в анамнезе пациентов, страдающих посттравматическим артрозом, выявляется комбинация перечисленных повреждений, например, трехлодыжечный перелом с разрывом межберцового синдесмоза.

Вероятность развития этой формы артроза резко увеличивается при неправильном или несвоевременном лечении, в результате которого остаются даже незначительные не откорректированные анатомические дефекты. К примеру, при изменении взаиморасположения суставных поверхностей голеностопного сустава всего на 1 мм нагрузка начинает распределяться не по всей поверхности суставных хрящей, а всего по 30-40% от их общей площади. Это приводит к постоянной значительной перегрузке определенных участков сустава и вызывает быстрое разрушение хряща.

Продолжительная иммобилизация может провоцировать развитие посттравматических артрозов, как при внутрисуставных, так и при внесуставных повреждениях. В условиях длительной неподвижности ухудшается кровообращение и нарушается венозно-лимфатический отток в области сустава. Мышцы укорачиваются, эластичность мягкотканных структур снижается, и иногда изменения становятся необратимыми.

Разновидностью посттравматического артроза является артроз после хирургических вмешательств. Несмотря на то, что операция нередко является лучшим или единственным способом восстановить конфигурацию и функцию сустава, само по себе оперативное вмешательство всегда влечет за собой дополнительную травматизацию тканей. В последующем в области рассеченных тканей образуются рубцы, что негативно влияет на работу и кровоснабжение сустава. Кроме того, в ряде случаев в процессе операции приходится удалять разрушенные или сильно поврежденные из-за травмы элементы сустава, а это влечет за собой нарушение конгруэнтности суставных поверхностей.

На начальных этапах возникает хруст и незначительные или умеренные боли, усиливающиеся при движениях. В покое болевой синдром, как правило, отсутствует. Характерным признаком артроза является «стартовая боль» - возникновение болевых ощущений и преходящая тугоподвижность сустава во время первых движений после периода покоя. В последующем боль становится более интенсивной, возникает не только при нагрузке, но и в покое – «на погоду» или по ночам. Объем движений в суставе ограничивается.

Обычно наблюдается чередование обострений и ремиссий. В период обострения сустав становится отечным, возможны синовиты. Из-за постоянных болей формируется хронический рефлекторный спазм мышц конечности, иногда развиваются мышечные контрактуры. В покое пациентов беспокоит дискомфорт, боли и мышечные судороги. Сустав постепенно деформируется. Из-за боли и ограничения движений возникает хромота. На поздних стадиях сустав искривляется, грубо деформируется, отмечаются подвывихи и контрактуры.

При визуальном осмотре на ранних стадиях изменения не выявляются. Форма и конфигурация сустава не нарушены (если нет предшествующей деформации вследствие травматического повреждения). Объем движений зависит от характера перенесенной травмы и качества реабилитационных мероприятий. В последующем наблюдается усугубление деформации и нарастающее ограничение движений. Пальпация болезненна, при ощупывании в ряде случаев определяются утолщения и неровности по краю суставной щели. Возможно искривление оси конечности и нестабильность сустава. При синовите в суставе определяется флюктуация.

Диагноз устанавливается на основании анамнеза (предшествующей травмы), клинических проявлений и результатов рентгенографии сустава. На рентгенограммах выявляются дистрофические изменения: уплощение и деформация суставной площадки, сужение суставной щели, остеофиты, субхондральный остеосклероз и кистовидные образования. При подвывихе наблюдается нарушение оси конечности и неравномерность суставной щели.

При необходимости более точно оценить состояние плотных структур назначают КТ сустава. Если требуется выявить патологические изменения со стороны мягких тканей, пациента направляют на МРТ сустава. В ряде случаев целесообразно проведение артроскопии – современной лечебно-диагностической методики, позволяющей визуально оценить состояние хрящей, связок, менисков и т. д. Данная процедура особенно часто применяется при диагностике посттравматического артроза коленного сустава.

Лечение осуществляют травматологи-ортопеды. Основные цели лечения – устранение или уменьшение болевого синдрома, восстановление функции и предотвращение дальнейшего разрушения сустава. Проводится комплексная терапия, включающая в себя НПВС местного и общего действия, хондропротекторы, ЛФК, массаж, тепловые процедуры (озокерит, парафин), электрофорез с новокаином, ударно-волновую терапию, лазеротерапию, фонофорез кортикостероидных препаратов, УВЧ и т. д. При интенсивных болях и выраженном воспалении выполняют лечебные блокады с глюкокортикостероидами (дипроспаном, гидрокортизоном). При спазмах мышц назначают спазмолитики.

Хирургические вмешательства могут осуществляться для восстановления конфигурации и стабильности сустава, а также в случаях, когда суставные поверхности существенно разрушены и их необходимо заменить эндопротезом. В ходе операции может проводиться остеотомия, остеосинтез с применением различных металлоконструкций (гвоздей, винтов, пластин, спиц и т. д.), пластика связок с использованием собственных тканей больного и искусственных материалов.

Оперативные вмешательства выполняют в ортопедическом или травматологическом отделении, в плановом порядке, после соответствующего обследования. В большинстве случаев используют общий наркоз. Возможны как операции с открытым доступом, так и использование щадящих артроскопических техник. В послеоперационном периоде назначают антибиотикотерапию, ЛФК, физиолечение и массаж. После снятия швов пациентов выписывают на амбулаторное долечивание и проводят реабилитационные мероприятия.

Эффект хирургического вмешательства зависит от характера, тяжести и давности травмы, а также от выраженности вторичных артрозных изменений. Следует учитывать, что в ряде случаев полное восстановление функции сустава оказывается невозможным. При тяжелых запущенных артрозах единственным способом вернуть пациенту трудоспособность является эндопротезирование. Если установка эндопротеза по каким-то причинам не показана, в некоторых случаях выполняют артродез – фиксацию сустава в функционально выгодном положении.