Остеомиелит грудины

Под термином «остеомиелит» следует понимать сочетанное поражение костного вещества (остит), костного мозга (миелит) и надкостницы (периостит). Это распространенное заболевание, частота которого составляет до 6,5% среди всех патологий опорно-двигательного аппарата, однако грудина относится к редким локализациям воспалительного процесса. Несмотря на невысокую частоту случаев, остеомиелит грудины представляет серьезную проблему для торакальных и пластических хирургов, поскольку имеет тяжелое течение, требует обширных и травматичных оперативных вмешательств.

Остеомиелит грудины имеет инфекционную природу. Его самыми частыми возбудителями признаны стафилококки, синегнойная палочка, энтеробактерии и грибы рода Кандида. До 75% случаев заболевания вызвано монокультурой, оставшиеся 25% приходятся на смешанную инфекцию, что более характерно для иммунокомпрометированных пациентов. Инфицированию грудины способствуют следующие условия:

• Операции на грудной клетке. Стернотомия (рассечение грудины) продолжает быть основным методом оперативного доступа в экстренной и плановой торакальной хирургии. Вероятность осложнения операции остеомиелитом повышается при несоблюдении асептики и антисептики, нерациональной антибиотикотерапии в послеоперационном периоде, нарушении правил реабилитации.
• Лучевая терапия. Радиационное облучение, которое применяют при злокачественных опухолях в грудной полости, имеет двойной механизм действия на костную ткань. Сначала лучевая нагрузка вызывает деструктивные изменения и нарушения микроциркуляции, после чего на фоне снижения иммунитета в организме активизируются хронические очаги инфекции и происходит поражение грудины.
• Травмы грудной клетки. Открытые раны груди, которые по глубине достигают кости, представляют собой входные ворота для бактериальной инфекции. Вероятность остеомиелита повышается у пациентов с загрязненными ранами, отсроченным началом первичной хирургической обработки.

Факторы риска

Остеомиелит грудины в основном возникает у людей, имеющих факторы риска. Вероятность патологии возрастает при снижении функций иммунной системы, что связано с ВИЧ-инфекцией, первичными иммунодефицитами, приемом иммуносупрессивной терапии. В группе риска находятся пациенты с сопутствующими заболеваниями (хронический бронхит, сахарный диабет, недостаточность кровообращения) и хроническими инфекционными очагами (нелеченые кариозные зубы, тонзиллит).

Проникновение возбудителей в костную ткань происходит двумя путями: экзогенным и эндогенным. Остеомиелит грудины чаще имеет экзогенный вариант развития, когда микроорганизмы попадают в кость через открытую рану на передней поверхности грудной клетки. Эндогенный путь заражения предполагает распространение возбудителей из близлежащих тканей (контактный остеомиелит) либо из отдаленных от очагов инфекции с током крови (гематогенный остеомиелит).

Заболевание проходит ряд последовательных стадий. Большинство случаев начинается остро с поражения костного мозга, которое проявляется кратковременным серозным воспалением, отеком и сосудистым полнокровием. В течение нескольких дней процесс переходит в гнойный и затрагивает все отделы кости. Для остеомиелита грудины характерны обширные очаги некроза вплоть до надкостницы, деструктивное поражение соседних тканей.

Остеомиелит грудины

Клинические проявления делятся на местные и общие. Местные симптомы представлены сильными болями в области проекции грудины, которые затрудняют дыхание, речевую функцию и прием пищи. Кожа вокруг послеоперационной или посттравматической раны становится отечной, приобретает красный или багровый оттенок. При длительном течении болезни появляются свищи, из которых при надавливании выделяется гной и сукровица.

Общие признаки остеомиелита грудины обусловлены инфекционным процессом. Пациентов беспокоит фебрильная лихорадка, озноб, повышенная потливость. Интоксикационный синдром дополняется отсутствием аппетита, постоянной слабостью, снижением массы тела. Ситуация усугубляется наличием основного заболевания, которое стало причиной проведения операции или облучения грудной клетки.

При отсутствии лечения остеомиелита воспалительный процесс распространяется на средостение с развитием стерномедиастинита. Это одно из наиболее опасных и тяжелых состояний в торакальной хирургии, летальность которого достигает 14-47%. Дальнейшее прогрессирование чревато гематогенным распространением инфекции с развитием сепсиса, тромбоэмболии и полиорганной недостаточности. В этом случае риск смерти возрастает до 40-70%.

При сниженной реактивности организма и отсутствии своевременной терапии происходит хронизация остеомиелита грудины, в результате чего болезнь принимает затяжной и рецидивирующий характер. Пациентов беспокоят эпизоды обострения болей, свищи с гнойным отделяемым, нарушения дыхания. Хроническое заболевание затрудняет медико-социальную реабилитацию послеоперационных больных.

Пациенты с остеомиелитом грудины проходят обследование у врача-хирурга. Для постановки предварительного диагноза важен анамнез перенесенных операций и травм, внешние изменения в зоне грудины, данные физикального обследования пациента. Расширенная диагностическая программа назначается для уточнения объема и характера повреждения кости, выявления осложнений и подбора тактики лечения. Для обследования используются следующие методы:

• Рентгенография грудной клетки. По рентгенологическим снимкам оценивают объем деструкции костной ткани, степень распространения гнойно-воспалительного процесса на реберные хрящи и органы грудной полости. Для уточнения диагноза используется КТ грудной клетки, которая дает более четкие и детализированные изображения.
• Микробиологическая диагностика. Раневое отделяемое подлежит бактериологическому исследованию, чтобы выделить патогенного возбудителя и проверить его чувствительность к антибиотикам. При атипичном течении остеомиелита грудины проводят микроскопию и посевы на грибковую флору.
• Гистологическое исследование. При подозрении на малигнизацию раневой поверхности либо распад опухоли с некрозом грудины проводится микроскопия биоптатов. Для остеомиелита характерно наличие некротизированных костных балок, фиброзно-жировой ткани, обильной лейкоцитарной инфильтрации.
• Анализы крови. Показатели лейкоцитарной формулы важны для определения степени тяжести инфекционного процесса и активности иммунного ответа. По результатам биохимического исследования крови оценивают функциональное состояние почек и печени, остроту воспалительных реакций.

Дифференциальная диагностика

Постановка диагноза при послеоперационном остеомиелите грудины не представляет затруднений. При отсутствии связи с типичным этиологическим фактором необходимо дифференцировать болезнь с распадающимися опухолями кости и метастазами злокачественных новообразований в грудину. При хроническом процессе и отсутствии патогномоничных внешних признаков проводится дифференциальная диагностика с синдромом Титце (реберным хондритом), туберкулезом кости.

КТ грудной клетки. Стрелкой показано разрушение участка кости

Хирургическое лечение

Заболевание требует неотложной помощи врача-хирурга. На первом этапе показана хирургическая обработка раны для иссечения омертвевших мягких тканей, после чего проводится декомпрессия кости, удаление гноя и некротизированных костных структур. Дальнейшее лечение выполняется по принципам ведения гнойных ран. Также используют методы вакуумной терапии, которая необходима для дренирования и стабилизации грудинно-реберного комплекса.

При обширном остеомиелите грудины после удаления всех пораженных тканей в переднем отделе груди наблюдается недостаток костных структур. Это нарушает стабильность ребер, вызывает дыхательные расстройства, сопровождается косметическим дефектом. Для устранения таких последствий прибегают к пластической хирургии. Объем и тактика проведения операции подбирается индивидуально.

Консервативная терапия

Основу медикаментозного лечения составляют антибактериальные препараты, к которым чувствительны возбудители остеомиелита. Учитывая тяжелое течение патологии, целесообразно применение комбинации лекарств и их парентеральное введение. Длительность антибиотикотерапии достигает 1-2 месяцев. Нарушения кровотока и очаги некроза создают благоприятные условия для вторичной анаэробной инфекции, поэтому в курс лечения добавляют соответствующие медикаменты.

На этапе заживления послеоперационной раны используют методы физиотерапии. Хороший противовоспалительный, противомикробный и регенерирующий эффект показывает инфракрасная лазеротерапия, УВЧ-терапия. В рамках комплексной реабилитации назначают сеансы гипербарической оксигенации. В восстановительном периоде особое внимание уделяют высокобелковой диете с повышенным уровнем кальция, фосфора и магния — субстратов формирования костной ткани.

Вследствие объемного повреждения, высокой частоты осложнений и сложностей терапии остеомиелит грудины считается неблагоприятным заболеванием. Сочетание хирургического и консервативного лечения позволяет остановить воспалительный процесс, но даже при успешном выздоровлении остаются видимые рубцы и дефекты костных тканей. Профилактика болезни заключается в рациональной подготовке к торакальным операциям, правильном введении послеоперационного периода.