статья обновлена 12/04/2024
Обновлено 12/04/2024
1.62K просмотров

Стерномедиастинит (Глубокая стернальная инфекция, Постстернотомный медиастинит)

Стерномедиастинит

Стерномедиастинит – это инфекционный процесс, в который вовлекаются грудина, реберные хрящи, переднее средостение, мягкие ткани грудной клетки. Характеризуется наличием гнойного раневого отделяемого, диастаза грудины, лихорадки, признаков интоксикации, болей в груди. Диагностика основывается на данных ревизии послеоперационной раны, КТ грудной клетки, УЗИ средостения, бак. посева отделяемого, лабораторных тестов. Хирургическое лечение состоит из санационного и пластического этапов. Для купирования инфекции проводится дренирование и ирригация средостения, VAC-терапия, антибиотикотерапия.

Общие сведения

Стерномедиастинит (постстернотомный медиастинит, глубокая стернальная инфекция) – послеоперационное осложнение, возникающее после стернотомии и сопровождающееся развитием раневой инфекции, остеомиелита грудины, воспаления средостения. Частота постстернотомной инфекции составляет 0,4-6%, а при наличии факторов риска повышается до 12-20%. Стерномедиастинит остается одной из наиболее сложных и противоречивых проблем современной кардиохирургии, летальность при нем сохраняется на стабильно высоком уровне.

Стерномедиастинит
Стерномедиастинит

Причины стерномедиастинита

Осложнение развивается после открытых кардиохирургических и торакальных вмешательств, выполняемых трансстернальным доступом. Чаще всего стерномедиастинит возникает после шунтирующих операций (маммарокоронарное и аортокоронарное шунтирование), протезирования клапанов, коррекции ВПС.

В большинстве случаев глубокая стернальная инфекция вызывается стафилококками, в т. ч. метициллинрезистентными. Различные представители рода Staphylococcus (St. aureus, St. epidermidis, St. haemoliticus) при стерномедиастините выделяются из 70-80% образцов посевов. Также в ходе микробиологического исследования раневого отделяемого обнаруживаются ацинетобактерии, клебсиеллы, кишечные палочки, спорообразующие грибы. Наряду с моноинфекций нередко высеваются полимикробные ассоциации.

Факторы риска

Предрасполагающие факторы делятся на дооперационные, интраоперационные и послеоперационные. К дооперационным факторам риска относят:

  • эндокринопатии: сахарный диабет, ожирение, остеопороз грудины и ребер;
  • сердечно-сосудистые заболевания: ИБС, атеросклероз периферических артерий, сердечная недостаточность;
  • болезни органов дыхания: бронхиальная астма, ХОБЛ;
  • наличие очагов хронической бактериальной инфекции в организме, носительство золотистого стафилококка;
  • прием ЛС: антикоагулянтов, диуретиков, ГКС и др.;
  • табакокурение.

Интраоперационные события, повышающие вероятность возникновения стерномедиастинита, включают кровотечение, применение искусственного кровообращения более 2,5 часов, гемотрансфузии, использование костного воска для гемостаза, образование ретростернальной гематомы. Ятрогенные факторы представлены микробной контаминацией воздуха в операционной, одежды медицинского персонала, внутривенных катетеров и другого медицинского оборудования.

В послеоперационном периоде риск постстернотомного медиастинита увеличивается при продленной ИВЛ, пролонгированной инотропной и вазопрессорной терапии, длительном пребывании в ОРИТ (более 2-х дней), рестернотомии, несостоятельности швов грудины.

Патогенез

Описаны несколько механизмов, задействованных в развитии стерномедиатинита: дигисценция грудины, микробная контаминация стернотомной раны и неадекватный дренаж средостения.

Расхождение грудины может быть обусловлено ишемическим остеомиелитом, связанным с мобилизацией внутренней грудной артерии или неадекватной стернорафией (сопоставлением краев грудины). В этом случае первоначально возникает асептическое воспаление, которое впоследствии осложняется гнойной инфекцией. Развивается несостоятельность проволочных швов, диастаз грудины, инфицирование мягких тканей. Раневой экссудат проникает в средостение, инициируя развитие медиастинита.

При первоначальном нагноении послеоперационной раны инфекция из мягких тканей распространяется на грудину, где формируются микро-и макроабсцессы. Образующиеся секвестры разрушают костную ткань, а воспалительный экссудат способствует инфицированию клетчатки средостения.

Еще одним патогенетическим фактором стерномедиастинита может являться скопление серозного выпота и крови в медиастинальном пространстве вследствие посткардиотомного перикардита, неадекватного гемостаза и осушения раны. Проникновение микроорганизмов происходит из вне, первоначально вызывая развитие медиастинита, а затем – остеомиелита грудины и ребер.

Классификация

Существует несколько классификаций осложнений после стернотомии, основанных на учете различных критериев. По глубине стернальной инфекции и вовлечению близлежащих структур стернальную инфекцию подразделяют на 4 типа:

  • 1 – раневая инфекция в области послеоперационного рубца с поражением мягких тканей грудной стенки (без диастаза грудины и стерномедиастинита);
  • 2 – расхождение грудины (без нагноения послеоперационного шва и стерномедиастинита);
  • 3 – гнойный медиастинит (без раневой инфекции и диастаза грудины);
  • 4 – стерномедиатинит с нагноением послеоперационной раны, диастазом грудины и инфицированием клетчатки средостения: краевой, распространенный без/с поражением хрящей ребер;
  • 5 – свищевая форма: лигатурные свищи, хронический остеомиелит грудины.
Постстернотомный медиастинит
Постстернотомный медиастинит

Симптомы стерномедиатинита

Острый постстернотомный медиастинит развивается в первые 2 недели после операции. Характеризуется быстрым прогрессированием местных симптомов, тяжелым общим состоянием. В клинике острого стерномедиатинита ярко выражен интоксикационный синдром: гипертермия, ознобы, потливость, адинамия. Характерны загрудинные боли, одышка в покое, заставляющие больных занимать полусидячее положение, наклонив голову к груди. Возникает пастозность в области шеи и передней грудной стенки, крепитация. Пульс учащается, АД снижается.

Чаще в клинической практике встречается хроническая форма стерномедиастинита, которая возникает позднее 6 недель после операции. В этом случае интоксикация выражена умеренно, больных беспокоят боли за грудиной, диспноэ при ходьбе и физической нагрузке, серозно-гнойное или гнойное отделяемое из послеоперационного шва.

Локальные изменения при стерномедиастините включают признаки воспаления в области раны (гиперемия, отечность мягких тканей), свищи, нестабильность грудины.

Осложнения

Неблагоприятные исходы острого послеоперационного стерномедиастинита связаны с высокой вероятностью развития сепсиса и септического шока, синдрома полиорганной недостаточности. По различным данным, смертность от стернальной инфекции колеблется в диапазоне 9-47%. Хронический стерномедиастинит имеет тенденцию к рецидивирующему течению, при котором прогрессирует остеомиелит грудины, формируются лигатурные свищи, развивается хондрит ребер.

Диагностика

Признаки стерномедиатинита выявляются врачом-хирургом при физикальном осмотре пациента, в анамнезе которого имеются указания на перенесенное хирургическое вмешательство с рассечение грудины. Для оценки степени поражения и функциональных показателей проводится:

  • Осмотр послеоперационной раны. Местно определяется воспалительная реакция в области послеоперационного шва, выделение гноя, болезненность и нестабильность грудины. При наличии свищей выполняется зондирование с оценкой протяженности и направления свищевых ходов. Производится забор отделяемого из раны для бактериологического посева и определения микробной флоры.
  • Рентген. Из лучевых исследований самыми доступными являются рентгенография грудины, органов грудной полости в 2-х проекциях. Более информативный метод ⎼ КТ ОГК, позволяющая выявить скопления жидкости и газа в средостении, расхождение краев стернотомной раны, признаки остеомиелита ребер и грудины. При наличии свищей показана фистулография.
  • УЗИ. Для определения наличия и объема жидкости в сердце и средостении выполняют эхокардиографию, УЗИ плевральных полостей. Сонография мягких тканей грудной клетки используется для обнаружения гематом, абсцессов, уточнения их локализации и размеров.
  • Лабораторные методы. Для оценки тяжести системной воспалительной реакции исследуют ОАК, прокальцитониновый тест, СРБ, газовый состав крови. С целью выявления органной дисфункции проводят анализ коагулограммы, печеночных ферментов, нефрологического комплекса.
Лучевая диагностика стерномедиастинита
Лучевая диагностика стерномедиастинита

Лечение стерномедиастинита

Хирургическая тактика

Лечение стернальной инфекции комплексное и поэтапное. Хирургическое лечение состоит из двух этапов: санационного и реконструктивно-пластического:

  1. Санационные мероприятия. Подразумевают проведение рестернотомии, ревизии и хирургической обработки раны с удалением некротизированных тканей (некрэктомия мягких тканей, резекция ребергрудинысеквестрэктомия и пр.). Дальнейшее ведение раны осуществляют открытым или закрытым способом. Для купирования инфекции используют перевязки, тампонирование, ирригационно-аспирационное дренирование, редоновское дренирование без ирригации, VAC-терапию.
  2. Реконструктивно-пластические операции. Выполняются после получения отрицательных посевов и активного роста грануляционной ткани в ране. Заключаются в закрытии дефекта грудной клетки васкуляризированными лоскутами или синтетическими материалами. Для аутопластики используют прядь большого сальника (оментопластика), перемещенную из брюшной полости, мышечные лоскуты грудных мышц, широчайшей мышцы спины, прямой мышцы живота (миопластика). Из других материалов применяют титановые пластины, полимерные сетки, импланты из полиметилметакрилата.

Ранние послеоперационные осложнения при стерномедиастините могут включать расхождение швов передней грудной стенки, некроз лоскута, кровотечение, повторную раневую инфекцию, ТЭЛА. Из отсроченных осложнений регистрируются послеоперационные диафрагмальные и вентральные грыжи, хронический болевой синдром.

Консервативная терапия

Наблюдение и ведение пациента со стерномедиастинитом предпочтительно осуществлять в отделение реанимации для постоянного мониторинга витальных функций, своевременной коррекции лечения. На до- и послеоперационном этапе назначают антибиотикотерапию в соответствии с высеянной микробной флорой, антикоагулянты, инфузионную терапию, переливание плазмы, иммуномодуляторы. Проводят сеансы плазмафереза. Реабилитационная программа заключается в проведении лечебной физкультуры и дыхательной гимнастики.

Прогноз и профилактика

Стерномедиатинит – серьезное осложнение, влияющее на исход кардиохирургических операций. Патология сопряжена с длительной госпитализацией, необходимостью привлечения серьезного арсенала технических средств и многопрофильной команды специалистов, высокой летальностью пациентов (до 47%). При выявлении стерномедиастинита необходимо максимально раннее проведение хирургического лечения, позволяющего добиться выздоровления.

Для профилактики послеоперационного стерномедиастинита требуется соблюдение техники стернотомии, обеспечение условий асептики и антисептики во время и после операции. Важную роль играет предоперационная подготовка пациента, направленная на компенсацию сопутствующих патологий, санацию хронической инфекции, отказ от вредных привычек.

Литература
1. Послеоперационный стерномедиастинит/ Леднев П.В., Белов Ю.В., Стоногин А.В., Лысенко А.В., Салагаев Г.И./ Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. - 2018;(4).
2. Стерномедиастинит после кардиохирургических вмешательств (вопросы лечения и реабилитации)/ Косенков А.Н., Винокуров И.А., Аль-Юсеф А.Н.// Медико-социальная экспертиза и реабилитация. – 2020.
3. Дифференцированный подход при лечении больных со стерномедиастинитом после кардиохирургических операций / Вачев А.Н., Корытцев В.К., Адыширин-Заде Э.Э., Гладышев В.В., Калимуллин Х.А.// Вестник хирургии имени И. И. Грекова. – 2018.
4. Особенности комплексной диагностики и хирургической тактики в лечении послеоперационного стерномедиастинита/ Потемкин А.В., Цейликман В.Э., Синицкий А.И.// Гений ортопедии. – 2011.
Код МКБ-10
M86.3
M86.6
J98.5
J85.3
Поделиться
Поделиться
Оцените статью!
Рейтинг статьи 5 /5
оценок: 1

Стерномедиастинит - лечение в Москве

Процедуры и операции Средняя цена
Кардиология / Диагностика в кардиологии / УЗИ сердца
от 30 р. 2438 адресов
Пульмонология / Диагностика в пульмонологии / УЗИ в пульмонологии
от 300 р. 1835 адресов
Диагностика / Рентгенография / Рентгенография костей туловища
от 230 р. 1076 адресов
Диагностика / Рентгенография / Рентгенография костей туловища
от 300 р. 1027 адресов
Диагностика / Компьютерная томография (КТ) / КТ внутренних органов
от 600 р. 923 адреса
Диагностика / Рентгенография / Рентгенография органов грудной полости
от 200 р. 425 адресов
Проктология / Диагностика в проктологии / Рентгенография в проктологии
от 550 р. 366 адресов
Травматология-ортопедия / Малые операции в травматологии / Операции при патологии костной ткани
18966 р. 289 адресов
Кардиология / Консультации в кардиологии
от 400 р. 197 адресов
Хирургия / Анестезия и реанимация / Гемотрансфузии
7363 р. 135 адресов

Комментарии к статье

Вы можете поделиться своей историей болезни, что Вам помогло при лечении стерномедиастинита.

Ваш комментарий
Ваша оценка:
Ваша оценка
Красота и Медицина не публикует комментарии, которые содержат оскорбления и ненормативную лексику. Нажимая «Отправить», я принимаю условия пользовательского соглашения и даю согласие на обработку персональных данных.
АО «Красота и медицина»
ОГРН 1167746117043
+7 (495) 201-52-63
mail@krasotaimedicina.ru
© KrasotaiMedicina.ru 2024
Информация, опубликованная на сайте, предназначена только для ознакомления и не заменяет квалифицированную медицинскую помощь. Обязательно проконсультируйтесь с врачом!