статья обновлена 12/06/2019
Обновлено 12/06/2019
1.76K просмотров

Торакоабдоминальная травма

Торакоабдоминальная травма

Торакоабдоминальная травма – это травматическое повреждение, при котором наблюдается нарушение целостности диафрагмы, грудной и брюшной полостей. Могут выявляться расстройства дыхания, гемо- или пневмоторакс, кровохарканье, подкожная эмфизема, напряжение мышц передней брюшной стенки, боли в животе, дисфагия, признаки массивной кровопотери, другие симптомы торакальной или абдоминальной травмы. Диагноз устанавливается на основании анамнеза, жалоб, результатов осмотра, рентгенографии брюшной и грудной полостей, торакоскопии, лапароскопии. Лечение – срочная лапаротомия, торакотомия или тораколапаротомия, ушивание поврежденных органов, возмещение кровопотери. По показаниям проводятся реанимационные мероприятия.

МКБ-10

T06.5 Травмы органов грудной клетки в сочетании с травмами органов брюшной полости и таза
Торакоабдоминальная травма

Общие сведения

Торакоабдоминальная травма считается одним из наиболее тяжелых неотложных состояний в торакальной и абдоминальной хирургии, что обусловлено вариабельностью симптоматики, высокой вероятностью повреждения жизненно важных органов, массивной кровопотери и травматического шока. Возникает преимущественно в результате криминальных инцидентов, автотранспортных происшествий, несчастных случаев на производстве. Среди больных преобладают мужчины трудоспособного возраста. По литературным данным, летальность при этом виде травм колеблется от 60 до 80%. Большинство классических исследований торакоабдоминальных повреждений относится к периоду ВОВ, описано на основании наблюдений за солдатами с огнестрельными ранениями.

Торакоабдоминальная травма
Торакоабдоминальная травма

Причины

Причиной развития торакоабдоминальной травмы становится травматическое воздействие: проникающее ранение острым предметом, огнестрельная рана, удар или сдавление. 90% от общего числа случаев составляют открытые повреждения, 10% – закрытые. Подавляющее большинство открытых травм носит криминальный характер, 90% наносятся колющими или режущими предметами, 10% возникают в результате применения огнестрельного оружия. Половина закрытых повреждений является следствием дорожно-транспортных происшествий, четверть – падений с высоты. В 20% случаев в анамнезе выявляются железнодорожные катастрофы, в 5% – сдавление тяжелым предметом (обычно на производстве). Бытовые и спортивные травмы встречаются редко.

Патогенез

Механизм патологических изменений при торакоабдоминальных травмах в значительной степени определяется объемом и характером повреждений органов грудной, брюшной полости. Причиной дыхательных расстройств являются нарушения дыхания из-за повреждений грудной стенки и уменьшения объема легких на фоне разрывов легочной паренхимы, пневмоторакса или гемоторакса, а также ухудшение проходимости дыхательных путей в результате разрывов бронхов, скопления в их просвете крови, избыточной продукции слизи и рефлекторного бронхоспазма. Из-за снижения продукции сурфактанта образуются ателектазы. Вследствие нарушения питания тканей и изменения проницаемости клеточных мембран возникает отек интерстиция. При тяжелых травмах возможно развитие шокового легкого.

Разрыв диафрагмы усугубляет перечисленные расстройства, провоцирует физиологический дисбаланс состояния органов брюшной, грудной полостей, изменение внутрибрюшного давления, ухудшение легочной вентиляции, нарушение венозного и лимфатического оттока из легких и ОБП. При повреждении полых органов живота происходит обильное обсеменение бактериальной флорой. Наблюдается токсемия, парез кишечника, развивается перитонит. Повреждение паренхиматозных органов сопровождается обильным кровотечением. Быстро нарастающая гиповолемия, интенсивная болевая импульсация, прогрессирующие дыхательные расстройства и токсемия становятся причиной развития травматического шока.

Классификация

Торакоабдоминальные повреждения классифицируют по нескольким признакам. С учетом наличия или отсутствия раневого канала различают открытые и закрытые травмы. С учетом стороны выделяют правосторонние, левосторонние и двухсторонние поражения. Возможны травмы без повреждения внутренних органов, с изолированным повреждением ОБП или ОГК, с одновременным повреждением органов, расположенных в двух полостях. В научных трудах обычно используют систематизацию открытых ранений А. Ю. Созон-Ярошевича, составленную автором на основании материалов, собранных в период ВОВ. В основе классификации лежит отношение раневого канала к тем или иным анатомическим структурам:

  • К грудной клетке: с нарушением или без нарушения целостности плевральной полости; с повреждением либо без повреждения ОГК. Отдельно различают травмы с наличием или отсутствием повреждения околосердечной сумки.
  • К брюшной полости: торакоперитонеальные – проникающие в полость живота; торакоретроперитонеальные – с распространением на забрюшинное пространство. Все травмы, входящие в эту группу, могут быть с поражением или без поражения органов БП, забрюшинного пространства. При ретроперитонеальных повреждениях возможно нарушение целостности спинного мозга.
  • К диафрагме: может быть поврежден сухожильный центр, передний, боковой или задний скаты грудобрюшной преграды.

Кроме того, в клинической практике применяют классификацию, основанную на преобладании признаков повреждений тех или иных органов и включающую в себя четыре группы травм. Первая – с преимущественными симптомами повреждений ОГК (18%), вторая – с превалированием травм ОБП (42%), третья – с примерно равными по тяжести повреждениями органов обеих полостей (29%), четвертая – с изолированными разрывами диафрагмы или без проявлений со стороны соматических органов (11%).

Симптомы торакоабдоминальной травмы

Симптоматика весьма вариабельна, определяется механизмом и тяжестью травмы. В большинстве случаев пациентов доставляют в приемный покой в тяжелом состоянии, что затрудняет или делает невозможным выяснение жалоб. Клиническая картина складывается из симптомов повреждения органов груди и живота, признаков смещения ОБП в грудную полость, дыхательной недостаточности и проявлений внутреннего кровотечения. При первичном осмотре могут обнаруживаться ссадины, раны и гематомы, указывающие на возможную локализацию поражений. Симптомами со стороны ОГК являются подкожная эмфизема, ослабление или отсутствие дыхательных шумов. Возможно кровохарканье. При переломах ребер определяется крепитация. При травмах перикарда сердечные тоны глухие или не прослушиваются.

При ранениях груди достоверным свидетельством торакоабдоминальной травмы считается выпадение содержимого брюшной полости через рану. Чаще всего отмечается эвентрация участка большого сальника. Иногда сальник выявляется в глубине при исследовании раневого канала. При повреждении желудка наблюдается рвота кровью. Общими признаками вовлечения брюшной полости являются вздутие и напряжение мышц живота, симптомы раздражения брюшины, парез кишечника. При ранениях и разрывах паренхиматозных органов часто определяется массивное внутреннее кровотечение. При повреждении тонкой или толстой кишки быстро возникает перитонит. Могут наблюдаться симптомы, связанные с перемещением ОБП в область грудной клетки и смещением ОГК: дисфагия, диспепсия, острый заворот желудка, тахикардия, цианоз, резкая одышка.

Торакоретроперитонеальные травмы проявляются болью и отеком в поясничной области. Повреждение почки сопровождается гематурией, спинного мозга – нарушениями чувствительности и движений, расстройствами функций тазовых органов. При переломах таза отмечаются боли, обнаруживаются гематомы, возможна нестабильность тазового кольца. Тяжелые переломы таза являются источником обильного внутреннего кровотечения. Кровопотеря вследствие повреждения печени, селезенки, крупных сосудов или костей таза провоцирует выраженные расстройства гемодинамики, нарушения свертывания крови, сбои в работе сердечно-сосудистой и мочевыделительной систем, играет ведущую роль в развитии травматического шока.

Осложнения

Осложнения торакоабдоминальной травмы можно разделить на три большие группы: возникающие в первые часы, развивающиеся в раннем периоде, выявляющиеся в отдаленном периоде. К первой группе относятся жизнеугрожающие состояния, обусловленные скоплением крови или воздуха в плевральной или перикардиальной полости. Тампонада перикарда может спровоцировать остановку сердца, напряженный пневмоторакс и массивный гемоторакс вызывают спадание легкого и острую дыхательную недостаточность. Массивное кровотечение может осложняться диссеминированным внутрисосудистым свертыванием, становящимся причиной летального исхода.

В раннем послеоперационном периоде существует высокая вероятность инфицирования ран, связанная с ослаблением организма, экзо- и эндогенным бактериальным обсеменением тканей. Наиболее тяжелыми инфекционными осложнениями являются перитонит и сепсис. В ряде случаев выявляется кишечная непроходимость вследствие пареза кишечника, гиповентиляционная пневмония, тромбозы крупных сосудов, ТЭЛА, полиорганная недостаточность. К осложнениям отдаленного периода относится спаечная болезнь, нарушения деятельности различных органов, связанные с их резекцией, рубцовыми процессами, постреанимационными состояниями.

Диагностика

Патологию диагностируют торакальные и абдоминальные хирурги, при переломах тазовых костей, ребер и позвоночника к обследованию привлекают травматологов, при поражении спинного мозга – нейрохирургов, при ретроабдоминальных травмах – урологов. Диагностика торакоабдоминальных травм вызывает значительные затруднения. По данным ученых, повреждение диафрагмы не распознается у 30-70% пострадавших, на основании преобладания той или иной симптоматики выставляется диагноз торакальной либо абдоминальной травмы. Тяжесть состояния больного и необходимость оказания экстренной медицинской помощи ограничивает возможности специалистов при выборе диагностических методик. УЗИ, КТ и МРТ применяются редко, что связано с необходимостью перекладывания, другими особенностями проведения процедур, негативно влияющими на состояние пациента. Перечень исследований включает следующие мероприятия:

  • Опрос, осмотр. Врач выясняет у больного жалобы и обстоятельства травмы. Если пациент находится в бессознательном состоянии, данные о характере травматического воздействия уточняют у сопровождающих и сотрудников скорой помощи. При осмотре обращают внимание на признаки, которые могут свидетельствовать о разрыве диафрагмы, одновременном повреждении ОБП и ОГК.
  • Пальцевое исследование раны. Осуществляется при ранениях в области грудной стенки. Позволяет обнаружить разрыв диафрагмы у 73% больных. Малоэффективно или технически затруднительно при расположении раны выше VII ребра, в околопозвоночной или окологрудинной зоне.
  • Рентгенография. Является наиболее доступным и информативным неизвазивным исследованием, в тяжелых случаях производится без перекладывания (на каталке). Определяется высокое стояние диафрагмы, газ в брюшной полости. Возможно смещение ОБП в грудную полость. При введении контраста в плевральную полость затеки препарата визуализируются в зоне живота. На рентгенограммах ОГК просматриваются переломы ребер, пневмоторакс, гемоторакс, на снимках позвоночника и таза иногда обнаруживаются переломы.
  • Инвазивные исследования. По результатам торакоцентеза и лапароцентеза выявляется кровь в обеих полостях. Для уточнения характера и объема повреждений ОГК выполняется торакоскопия. При проведении лапароскопии возможна визуализация разрыва печени или селезенки.
  • Лабораторные анализы. Дают возможность оценить тяжесть кровопотери, степень обменных расстройств и нарушений функций различных органов. При оценке результатов учитывают, что на начальных этапах из-за продолжающегося кровотечения данные анализов крови могут недостаточно достоверно отражать тяжесть кровопотери.

Лечение торакоабдоминальной травмы

Пациентов с данной патологией экстренно госпитализируют в отделение абдоминальной или торакальной хирургии, производят ургентные хирургические вмешательства. Тяжесть состояния больных обуславливает необходимость проведения непрерывной интенсивной терапии и максимальное сокращение объема инвазивных манипуляций на начальном этапе лечения. С учетом условий оказания медицинской помощи, характера консервативных и оперативных мероприятий можно выделить следующие этапы:

  • Догоспитальный. Предусматривает освобождение верхних дыхательных путей, оксигенотерапию, ИВЛ, струйные вливания солевых и коллоидных растворов для коррекции гиповолемии, введение бикарбоната натрия для устранения ацидоза, сердечных гликозидов, гормональных и антигистаминных средств для поддержания деятельности органов и систем,
  • Подготовка к операции. При поступлении по показаниям выполняют трахеотомию, продолжают инфузионную терапию, проводят реанимационные мероприятия, переливания крови и кровезаменителей. Обязательным этапом предоперационной подготовки является дренирование плевральной полости.
  • Хирургическое вмешательство. Может быть рекомендована торакотомия, лапаротомия или тораколапаротомия. Операция включает тщательную ревизию полостей, ушивание разрывов паренхиматозных органов, восстановление целостности полых органов, ушивание разрыва диафрагмы, дренирование. Иногда требуется резекция печени, кишки и других органов, наложение колостомы или разгрузочной холецистостомы.
  • Послеоперационный период. Больного доставляют в отделение реанимации, осуществляют контроль жизненных показателей, при необходимости используют аппаратуру для жизнеобеспечения, продолжают переливания крови, кровезаменителей, инфузии других растворов, введение сердечных средств, препаратов для стимуляции диуреза и пр. Назначают антибиотики, производят перевязки.

В зависимости от особенностей травмы основные лечебные мероприятия могут дополняться фиксацией переломов таза, дренированием забрюшинных гематом и другими манипуляциями. После улучшения состояния пациента переводят на общестационарные условия, а затем на амбулаторное лечение, продолжают перевязки и антибиотикотерапию, выдают направление на физиотерапевтические процедуры, проводят реабилитацию. В последующем некоторым больным требуются плановые вмешательства, например – закрытие колостомы.

Прогноз и профилактика

Прогноз при торакоабдоминальных повреждениях всегда серьезный. По данным специалистов, летальность при данном виде травм в среднем составляет 27,7%. Исход зависит от объема поражений внутренних органов и наличия жизнеугрожающих состояний, корректной диагностики, времени начала лечебных мероприятий, состояния организма больного, возникновения осложнений во время операции и в послеоперационном периоде, других факторов. Профилактика включает меры по предотвращению автодорожных происшествий и криминальных травм, снижению уровня травматизма на производстве.

Литература
1. Торакоабдоминальная травма / Тулупов А.Н., Синенченко Г.И. - 2015
2. Хирургия диафрагмы / Петровский В.В., Каншин Н.Н., Пичко И.Е. - 1985
3. Диагностика и лечение травматических повреждений диафрагмы / Ситников В. Н., Дегтярев О. Л., Бондаренко В. А // Современные проблемы науки и образования – 2012 – №6
4. Диагностика и хирургическое лечение торакоабдоминальной травмы / Колкин Я.Г., Першин Е.С., Вегнер Д.В., Песчанский Р.Е. // Украинский журнал хирургии - 2010 - №1
Код МКБ-10
T06.5
Поделиться
Поделиться
Оцените статью!
Рейтинг статьи 5 /5
оценок: 2

Торакоабдоминальная травма - лечение в Москве

Процедуры и операции Средняя цена
Травматология-ортопедия / Консультации в травматологии и ортопедии
от 563 р. 447 адресов
Диагностика / Рентгенография / Рентгенография органов грудной полости
от 300 р. 271 адрес
Пульмонология / Консультации в пульмонологии
от 563 р. 245 адресов
Проктология / Операции на ободочной кишке / Стомирование толстого кишечника
41315 р. 72 адреса
Проктология / Операции на ободочной кишке / Стомирование толстого кишечника
55978 р. 49 адресов
Гастроэнтерология / Операции на желчном пузыре / Дренирование желчного пузыря и протоков
42328 р. 45 адресов
Пульмонология / Диагностика в пульмонологии / Диагностические операции в торакальной хирургии
от 4500 р. 44 адреса
Пульмонология / Диагностика в пульмонологии / Диагностические операции в торакальной хирургии
от 8000 р. 28 адресов
Пульмонология / Операции на трахее и бронхах / Удаление инородных тел и внутрипросветных опухолей трахеи и бронхов
13327 р. 14 адресов
Хирургия / Экстренная хирургия / Операции при травмах грудной клетки
53546 р. 7 адресов

Комментарии к статье

Вы можете поделиться своей историей болезни, что Вам помогло при лечении торакоабдоминальной травмы.

Ваш комментарий
Ваша оценка:
Ваша оценка
Мы не публикуем комментарии, которые содержат оскорбления и ненормативную лексику
Информация, опубликованная на сайте,
предназначена только для ознакомления
и не заменяет квалифицированную медицинскую помощь.
Обязательно проконсультируйтесь с врачом!

При использовании материалов сайта активная ссылка обязательна.