Травматическая асфиксия (Компрессионный цианоз, Синдром Оливье, Синдром острого сдавления грудной клетки, Экхимозная маска)

Травматическая (компрессионная) асфиксия – разновидность механической асфиксии, связанная с компрессией грудной клетки, ограничивающей дыхательные движения. Впервые была описана французским анатомом Ш-П. Оливье д'Анжером в 1837 году. Данная патология имеет синонимичные названия: синдром острого сдавления грудной клетки, синдром Оливье, компрессионный цианоз, экхимозная/цианотическая маска. Травматическая асфиксия сама по себе не является предиктором смертности. На прогноз и исход в большей степени влияют сопутствующие травмы, сердечно-сосудистые, легочные и неврологические осложнения.

Компрессионная асфиксия возникает после чрезмерной по силе, кратковременной тупой травмы, приводящей к сдавливанию грудной клетки или верхних отделов живота. Наиболее частыми травмирующими событиями выступают:

1. Дорожно-транспортные происшествия. В большинстве случаев патология возникает в результате автомобильных аварий, железнодорожных катастроф, когда пассажиры оказываются зажатыми между частями транспортного средства. Также травма может произойти при наезде на пешехода тяжелой техники.
2. Давка в толпе. Известны случаи массовых беспорядков в разных странах мира, в ходе которых у пострадавших возникала травматическая асфиксия. Обычно такими событиями выступают несанкционированные демонстрации, футбольные матчи, религиозные паломничества.
3. Несчастные случаи. Производственные катастрофы, обрушения зданий, стихийные бедствия (землетрясения, оползни грунта) также могут вызывать травматическую асфиксию у их жертв. Дети особенно подвержены риску оказаться зажатыми под предметами мебели, такими как незакрепленные шкафы.
4. Другие травмы. Реже причинами синдрома становится сдавление груди тяжелым предметом, коленями и бедрами агрессора с целью преднамеренного убийства. Известно о травматической асфиксии, вызванной взрывной травмой, глубоководным погружением, обвитием питона вокруг грудной клетки, занятиями тяжелой атлетикой.
5. Прочие причины. Описаны случаи травматической асфиксии, связанные с приступами бронхиальной астмы, затяжной рвотой, сильным приступообразным кашлем, эпилептическим приступом, тромбозом яремной вены, сложными родами без внешней компрессии.

Патофизиологической основой травматической асфиксии выступает сильная торакоабдоминальная компрессия, произошедшая после глубокого вдоха при сомкнутой голосовой щели (маневр Вальсальвы). Сжатие грудной клетки вызывает повышение внутригрудного давления, переполнение легких кровью, развитие отека легких.

Венозная гипертензия препятствует поступлению крови из ВПВ в правые камеры сердца, что приводит к разрыву венул и капилляров лица и головы, возникновению кровоизлияний во внутренние органы, скелетные мышцы, склеральных и субконъюнктивальных кровоизлияний. Также наблюдается резкое повышение внутричерепного давления, повреждение головного мозга в результате гипоксии.

При аутопсии погибших от травматической асфиксии обнаруживаются внутренние петехии и экхимозы, застойные явления во внутренних органах, гиперемия легких и головного мозга. Микроскопическое исследование выявляет гипоксические изменения в различных тканях: вакуолизацию и набухание гепатоцитов, эпителиоцитов почечных канальцев, кардиомиоцитов.

С учетом причин и механизма нарушения проходимости респираторных путей в современной травматологии механическую асфиксию подразделяют на следующие виды:

• странгуляционная: удавление, повешение;
• обтурационная: перекрытие дыхательных путей инородными телами или предметами;
• аспирационная: попадание в дыхательные пути крови, рвотных масс;
• травматическая (компрессионная): сдавление области груди либо груди и живота.

Наряду со странгуляционной формой, травматическая асфиксия относится к асфиксии от сдавления.

Внешний вид пациента с травматической асфиксией

Клиническая картина острого сдавления грудной клетки зависит от продолжительности и тяжести торакоабдоминальной травмы. Пациенты с травматической асфиксией имеют характерный внешний вид: цианотичный цвет лица, шеи, верхней половины грудной клетки (экхимотическая маска), их одутловатость, многочисленные петехии на коже и слизистых полости рта, глотки. При этом под плотно прилегающими частями одежды (ворот одежды, бретели бюстгальтера, манжеты) кровоизлияния отсутствуют. Еще одним специфическим признаком являются двусторонние субконъюнктивальные кровоизлияния.

Субъективные жалобы включают боль в груди, затруднение дыхания. Иногда отмечается кровотечение из носа и ушей, кровохарканье, осиплость голоса. Возможна транзиторная потеря слуха, вызванная кровоизлиянием в барабанную полость, и преходящие нарушения зрения, обусловленные кровоизлиянием и отеком сетчатки (ретинопатия Пурчера). Неврологическая симптоматика представлена заторможенностью или возбуждением, дезориентацией, судорогами, парезом конечностей. Реже при травматической асфиксии отмечается потеря сознания, кома.

Состояние больных с травматической асфиксией может отягощаться сопутствующими травмами: переломом грудины, ребер, ключиц, гемо- и пневмотораксом, контузией или разрывом легких, повреждениями печени и селезенки, переломом костей таза и др. В тяжелых случаях развивается отек легких, острая дыхательная недостаточность, травматический шок. К числу жизнеугрожающих осложнений также относятся аритмии, отсроченный инфаркт миокарда, гемоперикард, воздушная эмболия.

Длительная торакоабдоминальная компрессия может привести к отеку головного мозга, субарахноидальным кровоизлияниям. На фоне церебральной гипоксии возможно развитие стойкого неврологического дефицита. Следствием кровоизлияния в сетчатку или стекловидное тело может стать потеря зрения.

Диагноз травматической асфиксии выставляется в основном на основании клинических данных: анамнеза (сжимающая травма грудной клетки), наличия повреждений верхней половины туловища, характерных внешних изменений (цианоз и отечность лица, точечные кровоизлияния). При сохранении самостоятельного дыхания у пострадавших отмечается тахипноэ, ослабление дыхательных шумов, выслушиваются множественные влажные хрипы. Пульс частый, слабый, артериальное давление снижено. Обследование пациентов осуществляется врачом-травматологом, торакальным хирургом.

По данным рентгенографии и КТ органов грудной полости определяются дополнительные травмы: переломы костей, гемопневмоторакс, повреждение паренхимы легкого. Для выявления повреждений органов живота проводят ультрасонографию и КТ брюшной полости. С целью оценки функции сердечно-сосудистой системы выполняют ЭКГ, эхокардиографию. В некоторых случаях требуется диагностическая торакоскопия.

Дифференциальная диагностика

Травматическую асфиксию дифференцируют с другими формами механической асфиксии (обтурационной, аспирационной, странгуляционной). Также исключают состояния, напоминающие по своим внешним клиническим проявлениям травматическую асфиксию:

• синдром длительного раздавливания;
• компартмент-синдром;
• синдром верхней полой вены;
• ТЭЛА;
• перелом основания черепа.

Комплексное рентгенологическое обследование

В первую очередь необходимо освободить грудную клетку пострадавшего от сдавливающих предметов. В легких случаях больному обеспечивают покой, придают положение полусидя или с приподнятым на 30° головным концом, проводят оксигенотерапию через назальный катетер или маску (в том числе, с использованием пеногасителей).

При тяжелой степени травматической асфиксии осуществляют сердечно-легочную реанимацию, интубацию трахеи либо трахеостомию, искусственную вентиляцию легких. Обеспечивают постоянный мониторинг сатурации, артериального и венозного давления, сердечной деятельности. Фармакотерапия включает введение анальгетиков, инфузии глюкозо-солевых растворов, инотропных препаратов, кардиопротекторную, нейропротекторную терапию.

В случае сопутствующего гемо-/пневмоторакса проводят дренирование плевральной полости. При переломе ребер выполняют межреберную новокаиновую блокаду, оперативную иммобилизацию ребер. В случае необходимости производят лапаротомную ревизию брюшной полости, ушивание разрывов органов, спленэктомию и другие виды хирургических вмешательств.

Выздоровление пациента зависит от тяжести полученной травмы, продолжительности сдавления, сопутствующих повреждений. При отсутствии других тяжелых травм прогноз для жизни благоприятный. При своевременном адекватном лечении, отсутствии осложнений полное выздоровление наступает через 14-20 дней. В случае тяжелых сочетанных травм, развития неврологических осложнений не исключен летальный исход.

Для предупреждения травматической асфиксии необходимо соблюдать ПДД, технику безопасности на производстве, избегать несчастных случаев в быту, многолюдных скоплений. При возникновении компрессионной травмы грудной клетки необходимо как можно скорее оказать пострадавшему неотложную помощь и доставить в стационар.